【临床技能】病历分析12

急诊头颅CT检查见下图：

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

  1.右侧脑（基底节）出血（仅答“脑出血”得2分，答“右侧基底节出血”或“右侧豆状核出血”得3分

3分

  2.高血压3级  很高危（仅答“高血压”得0.5分）

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

4分

  1.右侧脑（基底节）出血：

⑴ 症状：突发左侧肢体麻木、活动欠灵活，口角轻度右侧歪斜。

1分

  ⑵查体：左侧鼻唇沟变浅，口角轻度右偏，伸舌偏左。左上肢肌力3级，左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进，右侧正常，左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。

1分

⑶ 急诊头颅CT检查结果：右侧脑（基底节）出血（高密度病灶）。

1分

  2.高血压3级  很高危：既往高血压史10年，本次发病时BP180/110mmHg，本次诊断脑出血。

1分

三、鉴别诊断

4分

  1.脑血栓形成

2分

  2.蛛网膜下腔出血

1分

  3.脑栓塞

1分

四、进一步检查

4分

  1.血常规，尿常规。

1分

  2.肝、肾功能，血电解质，血糖，血脂。

1分

  3.心电图。

1分

  4.胸部X线片。

1分

五、治疗原则

6分

  1.保持安静，卧床休息，尽量避免不必要的搬动。

1分

  2.密切监测生命征，保持呼吸道通畅。

1分

  3.控制血压。

1分

  4.降低颅内压、控制脑水肿。

1分

  5.维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症。

1分

  6.必要时手术治疗。

0.5分

  7.康复治疗。

0.5分

总结：

诊：老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血

治：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情、手术治疗。