随着我国医改挺进深水区，协调推进医疗、医保、医药联动（即“三医联动”）改革已逐渐收获各方共识，并成为当下及未来一段时期内国家医改工作的重中之重。事实上，从顶层设计层面，国家高层也一再强调，“三医联动”之医改，既是民生问题、还是政治问题、更是经济问题。
尽管利益博弈错综复杂，但各地在“三医联动”的改革创新中不乏亮点，福建三明的综合医改模式表现亮眼，安徽的新农合大病保险模式以及上海的家庭医生签约模式等都具有突出的代表性。在挖掘区域化、个性化医改成果背后，“三医联动”的核心导向逐渐清晰，即医保是牵动医改的牛鼻子。医改明星区域，无一不是有效发挥了医保对医疗、医药资源合理配置的核心杠杆作用。事实上，“医改就是改医保”，既是世界发达国家医疗卫生改革的主要经验，也是当下我国全面深化医改急需面对的重要课题。
三医联动 医保居核心地位
从政策面看，2016年1月，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，正式提出推进城镇居民医保和新农合制度整合；2016年6月，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，系人社部首次发文明确推动“三医联动”，同时也确立了医保在“三医联动”中的核心地位。笔者认为，这是城乡医保整合以及医疗费用支付比例达到一定程度之后的必然结果。“两保合一”之后，医保在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录归并、定点管理、基金管理上实现“六统一”，加之管理权上大部分省份明确“两保合一”后权归人社部门，很大程度上提升了人社部门在医改中的话语权。
2017年5月5日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》（国办发〔2017〕37号），除了进一步明确全国范围内大力推动医保支付方式改革、深化医疗费用监管之外，还提出各地可开展设立医保基金管理中心试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。这是国家对医改“福建模式”的肯定，也是对“三医联动”改革中医保与医药、医疗联动的进一步强化，未来，医保深度嵌入药品采购、谈判与使用将是大势所趋。
医保参与药品采购典型模式
2017年4月10日，甘肃省卫计委、人社厅等7部门联合印发《关于开展医药采购与医保联动工作实施意见》，明确将开展医保支付改革与药品采购、分级诊疗等关键环节的“三医联动”举措，成为医保与医药、医疗联动的又一创新案例。在此之前，已有福建、浙江、天津、安徽、重庆等省市将医保杠杆与药品采购有机结合，使医保以不同程度介入药品采购环节。
医保与药采联动趋势预判
上表所示均是医保支付影响药品采购的典型模式，但影响程度不尽相同。福建以集权化医保办的组织形式深度参与药品采购、支付、结算等核心环节，实为医保介入药品采购程度之最。随着近日该省《药品联合限价阳光采购目录（第一批）及医保最高销售限价和医保支付结算价》问世，加之各片区联合议价一波波袭来，厂家所面临的价格与份额的博弈将愈发复杂焦灼。天津医保对药品采购介入程度也较高，采集全国最低价并与中标价联动，这从该市医保年度工作重点中便可见一斑。安徽与浙江情形类似，均是以全国最低中标价为依据调整医保支付参考价，但医保对药品采购的主导程度不及福建天津，医保所扮演的角色更像是保证最低价入围后的被动支付，以及一定程度的以保补医。重庆由医保部门主导短缺药品带量采购，品种虽不多，但此类采购模式已迈出支付方主导、多部门配合的一大步。甘肃虽是用药小省，但其“三医联动”决心与举措却不容小觑，从上述文件可以推断其医保对药品采购联动程度较高，加之近期甘肃医改政策频繁发布，颇有多管齐下，组合出动的改革之势。
从上表可看出，医保支付标准动态调整及最低价联动已成为医保参与药品采购的“规定动作”。事实上，在医保资金趋紧和看病贵的民生压力下，降药价已成为医改的重要突破口，因此，由医院作为议价主体、动态调整医保支付标准这一措施，今后可能还将普遍化。另外，为鼓励医院议价积极性，“结余奖励留用”几乎成为各省医保支付政策的必备选项，但深入分析来看，医院顺利拿到“结余”之前往往面临多轮博弈，以福建为例，医院若想多结余，需在竞争性品种中选择最低价者，然却面临疗效无法保障、增加医患矛盾的尴尬，或使用非竞争品种，又会有增加患者负担之嫌。更为重要的是，基于目前医保对绝大多数医院执行总额预算这种较粗放的管理体制，因此，节省医保总额与议价获得结余哪个更“划算”还需根据医疗机构运行实际综合算账而得。
总而言之，随着绝大多数省份“二保合一”落地，医保统筹层次将实现从地市统筹上升为省级统筹，医保作为医药卫生费用最大的支付方，主导参与药品集中采购有其天然的政策和理论基础。众多医改实践也一再表明，“三医联动”的真正达效与医保的主体地位密不可分。因此，随着各省完成2017版医保目录增补，以及医保谈判品种的进一步扩容，未来医保深度嵌入药品采购必将是大势所趋。
（作者牟琼系上海医药战略发展研究院研究员）
■编辑 陈雪薇
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