河北省人民医院 邸海啸
第三届中国药师职业技能大赛
我国60岁及以上的老年人接近半数患有高血压,且多数为单纯收缩期高血压。老年高血压患者心脑血管病风险显著增加,而降压治疗获益也十分明确。治疗的最终目标是最大限度地降低心血管并发症和死亡的总体风险。除强调血压达标以外,需要干预所有可逆转心血管危险因素、靶器官损伤和并存临床疾病。
1.老年高血压患者病理生理特点
老年患者随着年龄增加,动脉弹性功能下降,血管顺应性降低,导致脉压增大;同时血浆RAAS活性随年龄增长呈下降趋势,表现为低肾素,盐敏感性增强。同时,心排血量、肾灌流量和GFR亦逐渐降低,此外,老年人随年龄增长糖耐量减低,胰岛素抵抗增加。
2.老年高血压患者临床特点
老年高血压患者主要表现为收缩压升高、脉压增大,约2/3的老年性高血压为单纯收缩期血压升高。血压波动大,晨峰现象明显,昼夜节律异常,非杓型或超杓型改变增多。老年高血压患者多合并冠状动脉疾病、卒中、左室肥厚/心力衰竭等多种并发症,临床上多器官受损、代谢障碍等多见。此外,老年人易发生体位性低血压。近年来系列临床试验证明,老年高血压经降压治疗后可显著降低卒中、心力衰竭和心肌梗死的发生率以及心血管总死亡率。因此,国内外指南均强调了对老年高血压降压治疗的意义。
3.用药选择
老年高血压降压药物的选择应遵循平稳、有效安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。
利尿剂:利尿剂能够有效降低老年高血压患者的心血管并发症和死亡率。主要包括噻嗪样利尿剂如氯噻酮、吲达帕胺,噻嗪型利尿剂如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等。
二氢吡啶类CCB:国内外多项临床研究证实此类药物在老年高血压治疗中的优势。CCB有利尿、排钠及抗动脉粥样硬化作用;同时通过其直接扩血管作用以对抗增高的外周血管阻力。长效CCB平稳降压,减少血压波动。
ACEI或ARB:ACEI或ARB具有逆转左室肥厚,改善心脏功能;减少蛋白尿,保护肾脏;抑制血管重塑,改善血管内皮功能和动脉顺应性,保护血管等作用。特别适用于伴冠心病、心力衰竭、糖尿病和肾病等老年高血压患者。
β受体阻滞剂:β受体阻滞剂具有逆转心肌重塑、保护心脏功能、改善心肌供血等作用,主要适用于合并心绞痛、心力衰竭和曾有过心肌梗死的老年高血压患者。
老年高血压患者药物联合治疗,宜选择RAAS抑制剂(ARB/ACEI)与长效CCB或利尿剂联合,也可以采用CCB和利尿剂联合。
4.降压目标值与达标流程
4.1降压目标
①≥65岁患者血压应降至<150/90 mmHg,如能耐受可进一步降至<140/90 mmHg;
②≥80岁高龄患者,一般血压不宜<130/60 mmHg;
③老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者血压目标值<140/90 mmHg。
4.2达标流程
①起始单药治疗适用于下列患者:血压<160/100mmHg;收缩压150~179mmHg/舒张压<60mmHg;危险分层为中危;
②起始联合药物治疗适用于下列患者:血压≥160/100mmHg;收缩压>180mmHg/舒张压<60 mmHg;血压高于目标值20/10mmHg;危险分层为高危。
5.老年单纯收缩期高血压的治疗
老年单纯收缩期高血压治疗应以改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损伤为出发点,在监控舒张压的基础上控制收缩压,最大限度地降低心脑血管风险。改善大动脉顺应性治疗强调“优化反射波”,即减缓脉搏波的传导。从药物选择上看,RAAS抑制剂(ACEI/ARB)、长效CCB对脉搏波传导速度具有改善作用,而β受体阻滞剂是负性作用。因此,老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效CCB、ARB、ACEI或利尿剂,根据血压情况单选或联合。
药物治疗流程:一般老年患者舒张压应≥60mmHg。如收缩压≥150mmHg,舒张压为60~90mmHg,可选用1种单药或联合治疗,尽可能使舒张压≥60mmHg。如舒张压<60mmHg,收缩压<150mmHg,宜观察,可不使用药物治疗;如收缩压≥150mmHg,可谨慎使用小剂量降压药物治疗,收缩压较高如≥180mmHg,可药物联合治疗。
6.药物使用注意事项
6.1老年高血压降压要强调个体化,结合患者年龄、体质、靶器官功能状态、合并疾病等选择合理的药物和剂量。
6.2老年单纯收缩期高血压治疗,一方面强调收缩压达标,另一方面应避免过度降低舒张压,同时兼顾组织器官灌注。在能耐受降压治疗的前提下,逐步、平缓降压,起始降压药物剂量小,递增时间需更长,应避免过快降压,可选择长效制剂。
6.3血压变异大、易波动是老年高血压的主要临床特点。老年心血管反射功能降低,对容量不足及交感神经抑制剂敏感。因此,应重视防治低血压包括体位性低血压,禁用易发生体位性低血压的药物(哌唑嗪、拉贝洛尔等);同时也应注意控制老年患者血压晨峰现象。
6.4老年人禁用影响认知功能的药物,如可乐定等。
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