【临床技能】病历分析14

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实验室检查：入院后急查CK250U/L，CK-MB 18U/L。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

1.急性左心衰竭

1.5分

2.冠心病

0.5分

陈旧性广泛前壁心肌梗死

0.5分

心脏扩大

0.5分

3.快速心房颤动

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）

5分

1.急性左心衰竭：

⑴ 陈旧性心肌梗死病史。

0.5分

⑵ 用力排便后突发呼吸困难。

0.5

⑶ 半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。

1分

⑷ 心率136次/分。

0.5分

2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：

⑴ 老年男性，有吸烟史。

0.5分

⑵ “广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。

0.5分

⑶ 心肌坏死标记物正常。

0.5分

3.快速心房颤动：心率136次/分，心率绝对不齐，短绌脉。

1分

三、鉴别诊断

4分

1.心绞痛

1分

2.主动脉夹层

1分

3.急性肺栓塞

1分

4.支气管哮喘

1分

四、进一步检查

4分

1.BNP。

1分

2.心电图。

1分

3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝肾功能，血脂。

1分

4.胸部X线片，超声心电图。

1分

五、治疗原则

5分

1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。

0.5分

2.应用吗啡。

1分

3.应用快速利尿剂。

1分

4.应用血管扩张剂。

1分

5.应用洋地黄类药物。

1分

6.冠心病二级预防。

0.5分

总结：

诊：高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）

鉴：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。

治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。

诊：极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭

治：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。