临泉县健康脱贫政策解读
一、 政策体系、
《临泉县关于健康脱贫工程的实施意见》(临政办〔2016〕44 号)和一系列配套文件,初步形成健康脱贫政策措施体系,从“综合医保、大病救治、疾病防控、能力提升、组织管理”等方面进一步细化任务、明确要求、压实责任。
健康脱贫政策体系示意图
二、 基本思路
1、 紧扣一个总体目标
2、关注二个重点难点
3、 围绕三大核心任务
4、 明确四条工作路径
5、 突出五项重点工作
(一)、紧扣一个总体目标:
贯彻落实中央和省委、省政府关于坚决打赢脱贫攻坚战的决策部署,针对因病致贫、因病返贫严峻形势,实施健康脱贫工程,采取倾斜政策“组合拳”,确保贫困人口“基本医疗有保障”。到2017年底,贫困县县域内就诊率达到90%。到2020年,因病致贫、因病返贫问题得到有效控制。
(二)、关注二个重点难点:
大病和慢性病是因病致贫、返贫的主因,是健康脱贫的重点难点。我省在制定政策时,把大病、慢性病救治和保障摆在了突出位置。扩大了重大疾病和慢性病病种目录,提高了保障水平。开展大病专项就诊。
(三)、围绕三大核心任务:
围绕“怎么保、怎么治、怎么防”三个核心任务,坚持保治结合、防治结合、标本兼治。既着眼当前,又谋划长远,既有治标举措,也有治本方略,努力让贫困群众“看得起病、看得上病、看得好病、少生病”。
(四)、明确四条工作路径:
确定“贫困人口医疗保障、大病救治和贫困地区疾病防控、医疗服务能力提升”四个工作路径,明确“保是重点、治是关键、防是根本、能力提升是支撑”
(五)、突出五项重点任务:
1.精准识别。为精准保障、精准施治、精准干预、精准管理和精准销账打好基础。
2. “一站式”结算服务,落实综合医保政策。
3. 防治并重。实施大病慢性病分类救治,强化疾病防控和分类健康干预。既要解决现有因病致贫返贫人口存量,又要控制未来因病致贫返贫人口增量。
4.提升医疗卫生服务能力。
5.强化监管、宣传和考核调度。
二、 政策解读
主要政策措施概况分五个方面:
(一)综合医保方面
(二)大病救治方面
(三)疾病防控方面
(四)能力提升方面
(五) 组织管理方面
(一)综合医保方面
1. 保障对象为扶贫部门确认的全 县建档立卡农村贫困人口,实行动态管理。
2. 着力打造基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障等相互衔接的“三保障一兜底一补充”医疗保障体系,实行“两免两降四提高一兜底一减半一补充”。
“两降”:(1)降低基本医保补偿门槛,贫困人口县域内普通门诊不设补偿起付线,在乡镇卫生院和县、市、省级医疗机构住院补偿起付线分别降至100元、300元、500元、1000元;(2)降低大病保险起付线,由1.1万元降至0.5万元。
“一兜底”“一减半”:设定贫困人口医疗费用“351”兜底保障线,即贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊,个人年度自付费用分别不超过0.3万元、0.5万元和1万元,剩余部分合规医药费用实行政府兜底保障,我县在此基础上再报补一半。
“180”补充医保政策(简称“一补充”):
贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经“三保障一兜底”补偿后,剩余合规医药费用(包括限额内、限额外自付费用等)由补充医保再报销80%(以下简称“180”补充医保)。“180”补充医保由基本医保(新农合)经办机构经办,纳入综合医保“一站式”结算信息系统实行即时结算。
(二)大病救治方面
1.《分级诊疗办法(试行)》。目的是规范贫困人口分级诊疗服务秩序,引导贫困人口有序就医。签约服务优先全覆盖。
2.《大病专项救治实施方案》。统筹优势医疗资源,主动组织调查出的9种大病定点救治,实行台账管理、痕迹管理,逐人逐病销号。
(三)疾病防控方面
突出重点地区、重点人群(贫困人口及其中的妇女儿童)、重点疾病(心脑血管病、糖尿病、艾滋病、结核病、手足口病等)。将关口前移,加强源头控制,降低重大疾病发生风险。全面实施贫困家庭妇女“两癌”免费筛查、新生儿疾病免费筛查和6-24月婴幼儿免费营养改善项目。
(四)能力提升方面
应加强三级医院对口帮扶医共体牵头医院。方式:派驻医务人员驻点帮扶。重点:加强近三年外转率排名前5-10位的临床专科能力建设。目的:通过“传、帮、带” 提升能力。
四、精准落地
几个关键环节和工作抓手
(一)把握政策精髓。
(二)做到对象精准
(三)做好“一站式”结算。
(四)大病、慢性病救治保障和数据库维护。
(一)把握政策精髓。强化学习培训,吃透精神,做“政策明白人”,防止在细化政策、贯彻落实中出现偏差。要切实增强紧迫感,树立信心、决心和攻坚克难意识。
(二)做到对象精准。三个精准和动态管理。一是建档立卡数的精准和动态管理;二是 “一站式”系统识别精准和动态管理。三是因病致贫、返贫调查摸底和“回头看”。建立个案信息数据库。通过定期“回头看”,做好数据库维护,掌握库中个案信息变动情况,包括确诊、救治、保障、退出(脱贫、误诊误报、死亡)和返贫等情况,实现动态管理。是工作成效的重要体现,也是关注的重点。
(三)作好“一站式”结算。重点是开通、结算、审核和资金拨付等几个环节的顺畅运转,包括慢性病“180”补充医保政策的衔接。
(四)大病、慢性病救治保障。要从组织动员、个性化诊疗方案制定、临床路径确定、统筹优势医疗资源、救治质量和医疗安全保障、建立个人救治台账、信息报送管理等方面主动作为,抓好落实。
五、风险管控
存在的风险点:
(一)医疗机构的可能存在过度医疗行为和监管;
(二)贫困患者的可能过度医疗行为需要引导和约束;
(三)城乡居民医保基金收支风险
(四)医疗保障公平性。
管控措施:
(一)定点诊疗。贫困人口就诊实行定点医疗机构管理。除急诊、急救等特殊情况外,在非定点医疗机构就诊不享受 “特惠”政策。定点医疗机构的确定、退出、管理等与基本医保定点医疗机构一致。
(二)目录管理。贫困人口诊疗药品目录、诊疗项目目录等依照基本医保(新农合)有关规定执行。严格限制目录外用药、诊疗行为。
(三)全面实行“一站式”结算。定点医疗机构要按照规范要求,及时改造升级系统,与基本医保互联互通,全面开展贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算。既便于城乡居民医保经办机构等部门进行时时监管、掌握动态,也防止出现人为的识别不精准和套保骗保等行为。
(四)惩处措施。
1.针对医疗机构方面。
Ø强化“高压线” 和质量意识。全面检查和抽查相结合,严肃查处违规行为,严肃追究单位和个人责任。
Ø医疗机构不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目。未征得患者同意的费用支出由医疗机构承担。
Ø截留或无故拖延治疗时间,不合理检查、施治、用药,医药费用由医疗机构承担。
2.针对贫困患者及家属方面。
Ø个人选择的目录外用药、诊疗项目费用自付
Ø除急诊、急救等特殊情况外,未经转诊自行到非定点医疗机构就诊发生的医药费用患者自负。
Ø贫困患者不服从分级诊疗管理,以及达到出院标准不愿出院的,采取措施进行约束。医疗机构要注意对出院标准的判断和把握。
临泉县中医院官方微信平台
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