关于印发《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》的通知
甘医改办发〔2017〕7号
各市（州）医改办、卫生计生委、人力资源和社会保障局，兰州新区管委会：
为贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度，进一步加强和规范全省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（甘政发〔2016〕92号）、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号），结合我省实际，制定了《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组办公室
甘肃省卫生和计划生育委员会
甘肃省人力资源和社会保障厅
2017年4月6日
甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法
第一章 总则
第一条 为贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），进一步加强和规范全省城乡居民基本医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（甘政发〔2016〕92号）、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号），结合我省实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指与社会（医疗）保险经办机构签订服务协议，为城乡居民医保患者提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构实行协议化管理，协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规责任追究等。
第二章 协议签订
第四条 按照城乡居民基本医疗保险市级统筹要求，定点医疗机构原则上由市级社会保险经办机构根据同级医改办会同卫生计生、人社、财政、发改等有关部门制定的定点医疗机构条件、程序和评估规则，确定并签订服务协议。乡村级定点医疗机构也可由县级经办机构确定并签订服务协议。并报同级医改、卫生、人社行政部门备案。
第五条 原新农合定点医疗机构和原城镇居民定点医疗机构需重新签订服务协议。
第六条 定点医疗机构实行动态管理，卫生计生部门、人力资源和社会保障部门对定点医疗机构的服务行为、医疗质量和费用管控等进行定期不定期监督检查，并将检查结果作为“准入”与“退出”的依据。
第三章 定点医疗机构管理
第七条 定点医疗机构应设置医保经办部门，负责医保患者日常管理与费用结算，配备专职管理人员和必需的办公设备。
第八条 定点医疗机构应当设置宣传栏和公示栏,宣传城乡居民医保有关政策，对医保药品价格、诊疗项目价格、补偿结果（不得公开患者疾病名称等涉及个人隐私的内容）等相关信息进行公示，接受社会监督。
第九条 定点医疗机构医师实行医保处方权管理制度，定点医疗机构医师应向城乡居民医保经办机构提交《医师资格证书》（包括助理医师资格证书）、《医师执业证书》（包括助理医师执业证书），村卫生室可为《甘肃省乡村医生执业资格证书》，经审核，城乡居民医保经办机构授予其医保处方权，获得医保处方权的医师方可为医保患者提供诊疗服务。暂停、取消医保处方权的医师，其处方费用不纳入医保报销范围。
第十条 定点医疗机构应履行以下承诺：
（一）遵守国家有关医药卫生服务法律、法规和标准，有健全的管理制度和医疗技术规范；
（二）执行城乡居民医保有关政策，遵守定点医疗机构服务协议；
（三）有健全完善的信息管理系统；
（四）执行临床诊疗规范、常规和技术操作规程，主动控制医药费用,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；
（五）严格掌握大型医用设备检查指征，对上级医院出具的相应检查检验报告，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查检验报告应当予以互认，不得重复检查；
（六）以患者为中心，不断优化服务流程，为医保患者提供质优、价廉、便捷和安全的诊疗服务。
第十一条 定点医疗机构加强门诊管理。
（一）医保患者就诊时，医务人员须核对就诊人员的城乡居民医保卡（证），做到人、卡（证）相符，防止冒名就医；
（二）未经亲自诊疗的患者，医务人员不得为其开具药品和出具相关的诊断证明等资料；
（三）医务人员根据病情开展相关诊疗活动，杜绝年底集中开药、突击花钱、报销；
（四）不得收集、保存、使用医保患者医保卡（证）为他人报销门诊费用和套取医保基金。
第十二条 定点医疗机构加强住院管理。
（一）严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，不得将不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者；
（二）患者入院后，医护人员要核对其参保身份，查看转诊转院手续，杜绝冒名顶替等现象发生；
（三）对发生意外伤害的医保患者，医务人员应当在病历中如实详细记录患者就诊的原因，诊疗过程等；
（四）严格落实住院患者医疗费用一日清单制度；
（五）严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过 3 天用量，慢性疾病不得超过7天用量，出院带药原则上要选择口服药，不得带营养药、输液注射针剂等;
（六）医保患者在住院期间不得发生门诊医疗费用。
第十三条 定点医疗机构要充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特色优势，运用中医适宜技术开展诊疗服务，实行中西医并重。
第十四条 因病情需要使用自费药品和特殊检查项目时，定点医疗机构须征得患者及其家属同意，并签署知情同意书。凡未履行告知义务导致医疗费用纠纷的，由定点医疗机构承担相应费用。
第十五条 定点医疗机构应向医保患者告知分级诊疗政策规定，凡属于分级诊疗病种的医保患者，原则上只能在相应级别、具备相应诊疗能力的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。对越级转诊的患者（急危重症患者除外），须签署分级诊疗政策知情同意书，按规定进行补偿。未办理转诊手续的，医保基金不予补偿。
第十六条 参保城乡居民外出务工、探亲或长期在外居住期间入院的，按照异地就医结报政策规定执行。
第十七条 定点医疗机构要严格按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》，对医保患者实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报服务。
第十八条 医保患者出院结算时，定点医疗机构要在出院结算单和费用清单上详细列示医保基金应当支付的医疗费用和不予支付的药品、检查、治疗项目等费用。
第十九条 定点医疗机构须使用财政部门统一印制的门诊、住院发票进行业务结算。严禁虚开票据，套取医保基金。
第二十条 定点医疗机构应每月将本结账周期内发生的医保患者住院报销凭证、费用结算清单、报表等报送同级城乡居民医保经办机构初审，初审结果汇总后上报同级医改办进行复审。
第四章 监督与考核
第二十一条 各级医改办会同卫生计生、人力资源和社会保障部门对辖区内定点医疗机构进行监督考核。省、市级定点医疗机构每年不少于1次；县级定点医疗机构每年不少于2次，乡、村级定点医疗机构每季度不少于1次。监督考核内容有：
（一）对不合规医疗费用（指未按分级诊疗政策规定开展诊疗活动和使用目录外药品、诊疗项目等产生的费用），基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、实际补偿比、自负比例、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术率等指标进行监控和考核，并将结果与基金支付挂钩。
（二）对定点医疗机构上报的资料进行核实，必要时调阅或现场查阅病历资料或组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物、重复检查、超标准收费、过度医疗行为的认定。
（三）对投诉举报、骗套医保基金的案件进行调查核实。
（四）对其他违法违规医疗行为的查处等。
第二十二条 对违规推诿或转诊的基层医疗机构及违规接诊的上级医院，按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘医改办发〔2017〕4号）规定执行。
第二十三条 城乡居民医保经办机构要依据同级医改办复审结果，定期与定点医疗机构结算费用。对经审核符合规定的，全额拨付；对不符合规定的，不予支付。因违规支付资金而造成的损失，由定点医疗机构承担。
第二十四条 医务人员在执业活动中违反相关卫生法律法规、诊疗技术规范及职业道德的行为，按照相关规定予以处理。
第五章 附则
第二十五条 本办法自2017年7月1日起正式实施。有效期3年。
第二十六条 本办法由省医改办及省卫生计生委、省人社厅负责解释。各市州可根据本办法制定实施细则。
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