【临床】临床医师病史采集答题满分公式(附例题)

来源: 医药堂/EverStar-ShanXi


病史采集是临床医师实践技能考试必考内容,分值占比较高,今天小编给大家分享一篇病史采集的万能答题公式,希望对大家有所帮助。即日起,小编会陆续推送实践技能考试相关考点汇总,关注本公众号即可获得推送哟。





病史采集万能答题公式
实践技能





现病史——10分




1.根据主诉级相关鉴别询问——8分

(1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)——2分

(2)主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)——3分

(3)伴随症状(其他23种症状)——2分

(4)全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分


2.诊疗经过——2分

(1)是否到其他医院就诊过,做过哪些检查——1分

(2)治疗用药情况,疗效如何?——1分





既往史——3分




(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分

(2)相关病史(本系统相关疾病和并发症)——2分

另:

考官印象分——2分


病史采集答题注意事项




1.答题时间紧张,合理分配时间;

2.严格按照格式答题:标题、序号、竖排;

3.字迹工整;

4.诊断不纳入评分,但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),是否考官会扣印象分。








病史采集例题




简要病史:女性,55岁。双下肢水肿6个月,心悸3小时急诊就诊。



要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。



时间:11分钟



评分标准

15分


一、问诊内容

13分


㈠ 现病史

10分


1.根据主诉及相关鉴别询问



⑴ 发病诱因:有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。


1分

⑵ 水肿:发生的缓急、程度,开始水肿部位,与体位的关系,是否为凹陷性及对称性,有无颜面部水肿、加重或缓解因素。


2分

⑶ 心悸:发作方式,是阵发性还是持续性,加重或缓解因素。


2分

⑷ 伴随症状:有无咳嗽、咳泡沫痰,有无胸痛,有无头痛,有无腹胀、少尿,有无消瘦、多汗、易饥。


2分

2.诊疗经过



⑴ 是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。


1分

⑵ 治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。


1分

3.一般情况



发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。


1分

㈡ 其他相关病史

3分


1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史,有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。


2.5分

二、问诊技巧

2分


㈠ 条理性强,能抓住重点。


1分

㈡ 能够围绕病情询问。


1分


简要病史:男性,67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。



要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。



时间:11分钟



评分标准

总分15分


一、问诊内容

13分


㈠  现病史

10


1.根据主诉及相关鉴别询问



⑴发病诱因:有无受凉、劳累、误吸。


1分

⑵咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律。加重或缓解因素。


1.5分

⑶咳痰:痰的性状和量,有无异味。


1.5分

⑷发热:程度和热型,有无寒战。


1分

⑸胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解因素。


1分

⑹伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。


1分

2.诊疗经过



⑴是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。


1分

⑵治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。


1分

3.一般情况



近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。


1分

㈡  其他相关病史

3分


1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。


2.5分

二、问诊技巧

2分


㈠条理性强,能抓住重点。


1分

㈡能够围绕病情询问。


1分





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