1.根据主诉级相关鉴别询问——8分
(1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)——2分
(2)主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)——3分
(3)伴随症状(其他23种症状)——2分
(4)全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分
2.诊疗经过——2分
(1)是否到其他医院就诊过,做过哪些检查——1分
(2)治疗用药情况,疗效如何?——1分
(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分
(2)相关病史(本系统相关疾病和并发症)——2分
另:
考官印象分——2分
病史采集答题注意事项
1.答题时间紧张,合理分配时间;
2.严格按照格式答题:标题、序号、竖排;
3.字迹工整;
4.诊断不纳入评分,但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),是否考官会扣印象分。
简要病史:女性,55岁。双下肢水肿6个月,心悸3小时急诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:11分钟
评分标准
15分
一、问诊内容
13分
㈠ 现病史
10分
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴ 发病诱因:有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。
1分
⑵ 水肿:发生的缓急、程度,开始水肿部位,与体位的关系,是否为凹陷性及对称性,有无颜面部水肿、加重或缓解因素。
2分
⑶ 心悸:发作方式,是阵发性还是持续性,加重或缓解因素。
2分
⑷ 伴随症状:有无咳嗽、咳泡沫痰,有无胸痛,有无头痛,有无腹胀、少尿,有无消瘦、多汗、易饥。
2分
2.诊疗经过
⑴ 是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。
1分
⑵ 治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。
1分
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
1分
㈡ 其他相关病史
3分
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史,有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。
2.5分
二、问诊技巧
2分
㈠ 条理性强,能抓住重点。
1分
㈡ 能够围绕病情询问。
1分
简要病史:男性,67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:11分钟
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
㈠ 现病史
10
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴发病诱因:有无受凉、劳累、误吸。
1分
⑵咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律。加重或缓解因素。
1.5分
⑶咳痰:痰的性状和量,有无异味。
1.5分
⑷发热:程度和热型,有无寒战。
1分
⑸胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解因素。
1分
⑹伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。
1分
2.诊疗经过
⑴是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。
1分
⑵治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。
1分
3.一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1分
㈡ 其他相关病史
3分
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.与该病有关的其他病史:有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。
2.5分
二、问诊技巧
2分
㈠条理性强,能抓住重点。
1分
㈡能够围绕病情询问。
1分
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