观点|县级医院成枢纽，做大做强才能推动分级诊疗落地

“指望培训大量全科医生来解决全民健康问题，让学了十几年的全科医生沉到基层，不现实、不靠谱！”在“2017中国基层医疗创新实践论坛”上，解放军总医院老年研究所所长、中国康复技术转化及发展促进会分级诊疗系统工程专业委员会副主任委员王小宁教授（下图）指出，要实现全民健康这一基本国策，从基层医疗来看，最需要的是采用三三三制，以培养更多“高级赤脚医生”。

推进分级诊疗，必须做大做强县级医院

王小宁教授认为，目前，我们基本在制度上，恢复了三级医疗体系。在这个体系中，最核心的一块应该是县级医院。可以说，要全面推动医疗改革、实现分级诊疗的目的，就要做强做大县级医院。

向上：县级医院要把疑难杂症的病人，向上输送到更高级的医院；与此同时，TA要救治慢病、常见病患者。

向下：承担下级医院的培训任务，要传达政策、下放各类培训。

举个例子，河南滑县有个“三甲医院”——滑县医院。该院建院于2011年3月。当时河南新乡医学院开启省内公立医院股份制“下乡办院”先河。这为滑县带来了三甲医院先进的医疗技术、专家技术团队、仪器设备，但执行县级标准收费。这从很大程度上缓解了老百姓看病难、看病贵的问题，同时有效促进滑县当地“县-乡-村”三级医疗体系建设。目前，滑县医院的向上转诊率几乎为0，还实现了临县患者的县县转诊。

大医生下沉真有碎片化时间？

制约基层医疗服务的主要因素有很多，包括医疗服务人员的水平、缺乏有效的临床路径等。无论从历史原因或遗留问题，要有效开展医疗均等化，还面临很多障碍。

因此，有些商业机构提出，可以通过移动互联网，将大医院、大医生等优质资源下沉，提升地方医疗水平。很多医疗互联网公司的宣传口号，就是充分利用网络优势，利用医生碎片化时间，将稀缺资源转化为社会资源。

但王小宁教授认为，优质医疗资源永远是稀缺的。“就拿301医院的医生来说，即使下班了，脑子里还是医院的事。他能有碎片化时间吗？如果你逼着他上网，那就可能过度使用这些资源。如果这些医生不上网，网络被非优质的资源垄断，那就违背了优质资源均等化原则。”

建立县-乡-村医疗同质化发展的三三制模式

基于我国现行医疗体系和资源配置，王小宁教授提出了“基于临床路径的基层医疗服务同质化的三三制模式”。

“三三制模式”得名于淮海战役。彼时，一个老兵+一个新兵+一个解放兵，组成一个战斗小组，三个小组为一个班。在团队协作中，迅速实现不同战斗员战斗能力的同质化。

将这个概念用于基层培养，就是将县-乡-村三个医疗机构的医生捆绑在一起。“当我们定点帮助一个县时，这个县医院的医生需要带着乡、村两个点上的医生，一起来。”王晓宁教授介绍。

他认为，“三三制模式”带动的不仅是能力的同质化，还可以迅速消除隔阂、建立默契、提高诊疗效率。“如今很多医院都开展了远程医疗，但执行不力。其中最大的问题就是没有默契。县医院医生接到乡医院的远程请求，怎么都不理解乡医院要干什么，想解决什么问题。而默契就是你一句话，我就明白这个病人怎么了、该怎么办。”

此外，建立“三三制模式”后，大型三甲医院的医生不再仅仅是远程会诊的“那一端”。他们将变成“三三制模式”中的影子团队。“三甲医院要协助县级医院进行医疗决策，在县-乡-村有需求时，‘影子团队’要及时反馈，将知识、技术等下沉；同时，县级医院和三甲医院间要开辟绿色通道，使得县级医院能顺利向上输送重大疾病患者，此为上浮；最后，县-乡-村要在慢病管理（保健康）方面下功夫，县医院要帮助基层管好病人。”王小宁教授说。

据悉，解放军总医院已经在“三三制模式”框架下，选择试点地区，进行疾病谱调查，制定单病诊疗的统一临床路径。同时依据病种，组合县乡村三人医务小组，到该院进行专项培训。