【临床执业】病理学（二）

第3单元  炎  症

一、概述

    (一)定义

    炎症是指具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程。局部的血管反应是炎症过程的主要特征和防御反应的中心环节。

    (二)原因

    生物性因子(细菌、病毒)、物理、化学因子等。

    (三)炎症的基本病理变化

    1．变质  炎症局部组织所发生的变性和坏死称为变质。变质既可发生在实质细胞，也可见于间质细胞。

    2．渗出  血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入组织间质、体腔、黏膜表面和体表。

    3．增生  包括实质细胞增生和问质细胞的增生。问质细胞的增生包括巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞，成纤维细胞增生可产生大量胶原纤维。

    (四)炎症的局部表现和全身反应

    1．炎症的局部表现  红——血管扩张，炎性充血；肿——充血、淤血、水肿；热一一动脉性充血，血量升高，代谢加强——产热增多；痛——神经末梢压迫、牵拉和刺激；功能障碍——损伤、代谢异常、炎性渗出物、疼痛等综合造成。

    2．炎症的全身反应  ①发热。②白细胞增多：急性化脓性炎时——中性粒细胞增多；慢性炎症和病毒性炎症时——淋巴细胞增多；过敏性炎症和寄生虫性炎症时——嗜酸性粒细胞增多。③单核巨噬细胞系统功能加强。④免疫系统活跃。⑤实质脏器出现变性坏死。

    (五)炎症的结局

    痊愈、迁延为慢性炎症、蔓延扩散。

    二、急性炎症

    (一)渗出

    血管反应实质是组织局部血液循环障碍，是炎症发生的中心环节。渗出的成分也不同，一般是先液体后有形成分。

    (二)炎症细胞的种类和主要功能、炎症介质的概念和主要作用

    白细胞的渗出是炎症反应最重要的特征。

    中性粒细胞和单核细胞常见于炎症早期、急性炎症和化脓性炎症；构成炎症反应的主要防御环节。

嗜酸性粒细胞主要见于寄生虫感染和过敏性炎。

    急性炎症的炎症反应主要是通过一系列化学因子的作用实现的。这些化学因子称为化学介质或炎症介质。

    炎症介质在炎症中的主要作用包括：①血管扩张；②血管通透性升高，如组胺、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4、PAF、活性氧代谢产物、P物质；③趋化作用；④发热；⑤疼痛；⑥组织损伤。

    (三)急性炎症的类型和病理变化

    1．浆液性炎  浆液性炎以浆液性渗出为其特征，渗出物以血浆成分为主，常发生于黏膜、浆膜和疏松结缔组织。

    2．纤维素性炎  纤维素性炎以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维素。纤维素性炎易发生于黏膜、浆膜和肺组织。发生于黏膜者渗出的纤维蛋白、坏死组织和中性粒细胞共同形成假膜，又称假膜性炎。

    浆膜的纤维素性炎(如“绒毛心”)可引起体腔纤维素性粘连，随后纤维素机化而发生纤维性粘连。

    3．化脓性炎  化脓性炎以中性粒细胞渗出为主，并有不同程度的组织坏死和脓液形成为其特点。化脓性炎多由化脓菌感染所致。依病因和发生部位的不同可分为表面化脓和积脓、蜂窝织炎。

    急性蜂窝织炎的致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。

    溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，有时能引起败血症。

    在皮肤或黏膜的化脓性炎时，由于皮肤或黏膜坏死、崩解脱落，可形成局部缺陷，即溃痃。深部脓肿如向体表或自然管道穿破，可形成窦道或瘘管。窦道是指只有一个开口的病理性盲管，瘘管是指连接于体外与有腔器官之间或两个有腔器官之间的、有两个以上开口的病理性管道。

4．出血性炎

三、慢性炎症

(一)一般慢性炎症的病理变化和特点

1．炎症灶内浸润细胞主要是淋巴细胞、浆细胞和单核细胞。

2．常有较明显的纤维结缔组织和上皮细胞、腺体及实质细胞的增生。

3．单核巨噬细胞系统的激活是慢性炎症的另一重要特点。

    (二)慢性肉芽肿性炎的概念、病因和病变特点

    1．慢性肉芽肿性炎的概念、病因  肉芽肿是由巨噬细胞及其演化的细胞，呈局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。肉芽肿性炎是一种以肉芽肿形成为其特点的特殊增生性炎症.

     2．肉芽肿性炎的病变特点  常呈慢性经过。以结核结节为例，中心常为干酪样坏死，周围为放射状排列的上皮样细胞，并可见郎罕斯(Langhans)巨细胞。

   历年经典试题

1．急性炎症时组织变红的主要原因是(E)

  A．组织间隙水肿

  B．炎症灶内炎细胞浸润

  C．炎症灶内血栓形成

  D．肉芽组织增生

  E．血管扩张，血流加快

2．炎症介质组胺在炎症灶内最主要的作用是(B)

  A．白细胞趋化

  B．使血管扩张和通透性增高

  C．引起疼痛

  D．导致发热

  E．造成组织损伤

3．关于纤维素性炎的描述中，错误的是(D)

  A．常发生于浆膜、黏膜和肺

  B．浆膜的纤维素性炎易导致浆膜粘连

  C．心外膜的纤维素性炎常形成绒毛心

  D．肺的纤维素性炎不会导致机化

  E．常伴嗜中性粒细胞浸润

4．寄生虫感染时，浸润的炎症细胞主要是(D)

  A．嗜中性粒细胞

  B．单核细胞

  C．淋巴细胞

  D．嗜酸性粒细胞

  E．浆细胞

5．只有一个开口的病理性盲管称为(A)

  A．窦道

  B．糜烂

  C．溃疡

  D．瘘管

  E．空洞

6．男，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为(E)

  A．空洞

  B．溃疡

  C．蜂窝织炎

  D．窦道

  E．瘘管

(7～10题共用备选答案)

  A．蜂窝织炎

  B．脓肿

  C．卡他性炎

  D．纤维素性炎

  E．积脓

7．菌痢假膜形成属(D)

8．疖和痈属(B)

9．急性阑尾炎属(A)

10．黏膜大量浆液渗出属(C)

第4单元  肿  瘤

一、概述

    (一)概念

    肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物(粟老师13973593058)。

    (二)组织结构

    1．肿瘤的实质  肿瘤实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。

    2．肿瘤的间质  肿瘤的间质成分不具特异性，起着支持和营养肿瘤实质的作用。

    二、生物学行为

    异型性是肿瘤异常分化在形态上的表现。异型性小，说明分化程度高。区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据。良性肿瘤细胞的异型性不明显，一般与其来源组织相似。恶性肿瘤常具有明显的异型性(邵阳景晨-安卓教育)。

  三、生长

  浸润性生长为大多数恶性肿瘤的生长方式。

  (一)扩散和转移

  1．肿瘤的扩散是恶性肿瘤的主要特征。

    (1)直接蔓延。

    (2)转移。①淋巴道转移：上皮组织的恶性肿瘤多经淋巴道转移。②血道转移：各种恶性肿瘤均可发生，尤多见于肉瘤、肾癌、肝癌、甲状腺滤泡性癌及绒毛膜癌。③种植性转移：常见于腹腔器官的癌瘤。

    2．恶性肿瘤的浸润和转移机制  ①局部浸润；②血行播散。

    (二)良、恶性肿瘤的区别

    区别良性肿瘤与恶性肿瘤对肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。

    1．组织分化程度

    2．核分裂象

    3．生长速度

    4．生长方式

    5．继发改变

    6．转移

    7．复发

8．对机体影响

     四、肿瘤的命名与分类

    (一)肿瘤的命名原则

    肿瘤的命名一般根据其组织发生即组织来源(分化方向)和生物学行为来命名。

    1．良性肿瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字。

    2．恶性肿瘤一般亦可根据组织来源命名，来源于上皮组织的统称为“癌”，如鳞状细胞癌、腺癌。来源于间叶组织称为肉瘤，如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤。

    有些来源于幼稚组织和神经组织的恶性肿瘤称为母细胞瘤，如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤等，但肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤和骨母细胞瘤为良性。

    有些恶性肿瘤由于成分复杂或由于习惯沿袭，在肿瘤的名称前加恶性，如恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤等。

    (二)癌前病变、非典型增生和原位癌的概念

    1．癌前病变  癌前病变是指某些具有癌变的潜在可能性的病变。常见的癌前病变有如下情况。

    (1)黏膜白斑。

    (2)慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂。

    (3)直肠、结肠的腺瘤性息肉：单发、多发均可发生癌变，有家族史的多发者，更易发生癌变。

    (4)乳腺增生性纤维囊性变：常因内分泌失调引起，伴有导管内乳头状增生者易发生癌变(2007)。

    (5)慢性萎缩性胃炎及胃溃疡。

    (6)慢性溃疡性结肠炎。

    (7)皮肤慢性溃疡。

    (8)肝硬化。

    2．非典型性增生  非典型性增生是上皮细胞异乎常态的增生，形态呈一定程度的异型性，但不足以诊断为癌，多发生于皮肤或黏膜表面的鳞状上皮，也可发生于腺上皮。

    3．原位癌  原位癌指黏膜鳞状上皮层内或皮肤表皮内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者称为原位癌。

    (三)癌与肉瘤的区别

    1．来源  癌的组织来源为上皮组织；肉瘤的组织来源为间叶组织。

    2．发病率  癌较常见，约为肉瘤的9倍。

    3．大体特点 你癌质较硬、色灰白、较干燥；肉瘤质软、色灰红、湿润、鱼肉状。

    4．组织学特点  癌多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织有增生；肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。

    5．网状纤维  癌细胞间多无网状纤维；肉瘤细胞问多有网状纤维。

    6．免疫组织化学  癌细胞表达上皮标记(如细胞角蛋白)；肉瘤细胞表达间叶标记(如波形蛋白)。

    7．转移  癌多经淋巴道转移；肉瘤多经血道转移。

    五、常见的上皮性肿瘤

    (一)上皮组织良性肿瘤

    1．乳头状瘤

    2．腺瘤  浆液性乳头状囊腺瘤，腺上皮向囊腔内呈乳头状增生，并分泌浆液，所以称为浆液性乳头状囊腺瘤。

    (二)上皮组织恶性肿瘤

    1．鳞状细胞癌  常发生于原有鳞状上皮覆盖部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、阴茎等，也可发生于鳞状上皮化生的部位如支气管、胆囊、肾盂等处，正常时虽不由鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状化生而发生鳞状细胞癌。分化好的鳞状细胞癌可在镜下观察，层状角化物称为“癌珠”，分化较差的鳞癌无角化珠形成，甚至也无细胞间桥，瘤细胞呈明显的异型性并见较多的核分裂象。

    2．基底细胞癌  本癌对放射治疗敏感，临床呈低度恶性经过。

    3．移行上皮癌

    4．腺上皮癌  镜下可见黏液聚集于癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞呈印戒状，称为印戒细胞。

  六、常见的非上皮性肿瘤

  (一)良性间叶组织肿瘤

  常见的类型有以下几种。

  1．纤维瘤

  2．脂肪瘤

  3．脉管瘤

  4．平滑肌瘤

  5．软骨瘤

  (二)恶性间叶组织肿瘤

  1．纤维肉瘤

  2．恶性纤维组织细胞瘤

  3．脂肪肉瘤

  4．横纹肌肉瘤

  5．平滑肌肉瘤

  6．血管肉瘤

  7．骨肉瘤  X线可见特征性的Codman三角和日光放射状影像。

  8．软骨肉瘤

  (三)其他类型肿瘤

  1．神经外胚叶源性肿瘤

  2．多种组织构成的恶性肿瘤  常见的有畸胎瘤、肾胚胎瘤、癌肉瘤。

    (1)畸胎瘤：根据组织分化成熟程度不同可分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤。恶性畸胎瘤多为实性，在睾丸比卵巢多见。容易发生转移，可转移到盆腔及远处器官。

    (2)肾胚胎瘤：又称为肾母细胞瘤。

    (3)癌肉瘤。

    七、病因学和发病学

    肿瘤在本质上是基因病。

    (一)肿瘤发生的分子生物学基础

    1．原癌基因、癌基因及其产物  原癌基因是具有潜在的转化细胞能力的基因，可被多种因素激活。

    2．肿瘤抑制基因  肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长，常见的肿瘤抑制基因有Rb基因、P53基因、神经纤维瘤病-l基因(NF—1)、结肠腺瘤性息肉基因(Dcc)和Wilms瘤基因(WT-1)等。

    3．凋亡调节基因和DNA修复调节基因

    4．端粒和肿瘤

    5．多步癌变的分子基础

    (二)常见的化学、物理和生物性致癌因素

    1．化学致癌因素  ①间接作用的化学致癌物：多环芳烃，芳香胺类与氨基偶氮染料，亚硝胺类，真菌毒素。②直接作用的化学致癌物。

2．物理致癌因素

3．病毒和细菌致癌  ①RNA致瘤病毒。②DNA致瘤病毒。

(三)影响肿瘤发生、发展的内在因素

1．遗传因素

2．宿主对肿瘤的反应一一肿瘤免疫

3．其他与肿瘤发病有关的因素  ①内分泌因素。②性别和年龄因素。③种族和地理因素。

历年经典试题

1．区别癌与肉瘤的主要依据是(D)

  A．浸润性生长、无包膜

  B．异型性明显，有核分裂象

  C．通过血道转移

  D．组织来源

  E．肿瘤体积巨大

2．肿瘤细胞分化程度高是指(E)

  A．肿瘤周围有较多的淋巴细胞浸润

  B．不容易引起器官的阻塞和破坏

  C．高度恶性的肿瘤

  D．有较大的异型性

  E．与起源组织相似

3．“癌前病变”最确切的概念是(D)

  A．癌肿的早期阶段

  B．良性肿瘤发生了癌变

  C．一种恶性病变，不可逆转

  D．有癌变潜在可能的良性病变，有可能逆转

  E．有癌变潜在可能的良性病变，但必然会发展为癌肿

4．癌细胞团中有较多癌珠存在，可诊断(B)

  A．低分化鳞状细胞癌

  B．高分化鳞状细胞癌

  C．高分化腺癌

  D．低分化腺癌

  E．未分化癌

5．霍奇金病的最有诊断意义的细胞是(A)

  A．R-S细胞

  B．霍奇金细胞

  C．陷窝细胞

  D．多形性瘤细胞

  E．嗜酸性细胞

6．判定良性与恶性肿瘤，最具诊断意义的是(C)

  A．肿瘤细胞的异型性

  B．生长速度

  C．对机体影响

  D．生长方式

  E．出血与坏死

7．未成熟型畸胎瘤属于(D)

  A．交界性肿瘤

  B．早期癌

  C．良性肿瘤

  D．恶性肿瘤

  E．癌前病变

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【临床执业】病理学（一）