【乡村全科】技能—病史采集（一）

发 热

(一)概述

发热是指人的体温超过正常范围，是体温调节中枢异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而略有差异，腋表为37℃，口表为36.3-37.2℃，肛表为36.5-37.7℃。正常人的体温常有变异，一般下午较上午略高，但24小时内波动不超过1℃；妇女排卵后较高，月经期较低；运动或进食后略高；老年人略低。

(二)常见病因和临床特点

发热的病因多种多样，临床特点除有皮肤灼热而潮红、呼吸和心跳加速等发热的一般表现外，主要是引起发热的原发疾病表现，而且这也是发热疾病诊断和鉴别诊断的重要依据。

1.根据是否有感染  发热的病因常分为感染性和非感染性两大类，而以感染性更常见。

感染性发热

①急、慢性传染病；②急、慢性全身或局灶性感染：各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。

非感染性发热

①风湿性疾病：如风湿热、系统性红斑狼疮等；②无菌性组织坏死：如心肌梗死、肺栓塞、烧伤、大手术等；③恶性肿瘤：如各种恶性实体瘤、血液系统恶性肿瘤(淋巴瘤)；④内分泌及代谢疾病：如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象)、严重脱水等；⑤中枢神经系统疾病：如脑出血、外伤、肿瘤等；⑥物理因素：如中暑等；⑦变态反应：如药物热、药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等；⑧其他：如自主神经功能紊乱产生功能性发热，包括感染后热和神经功能性低热。

2.热度  热度不同，病因也各异，随着热度的增高，发热症状会逐渐加重。

(1)低热(37.3～38℃)

慢性低热(病程1个月以上)，可为结核、肝炎、局灶性化脓性感染；也可为非感染性，如风湿、甲亢、肿瘤、功能性发热

(2)中高热(中度热38～39℃；高热39～41℃)

急性(病程2周以内)主要由感染引起，也可能是全身疾病的早期表现。长期(病程2周以上)多由急性中高热迁延而来，常由感染、肿瘤、结缔组织病和变态反应疾病引起，但仍以感染为主

(3)超高热(＞41℃)

多见于中暑、热射病、丘脑病变、婴幼儿急性感染病、输液反应。常急性起病，干热无汗，可伴昏迷、惊厥

3.热型  即体温曲线，因病因不同而异，不同疾病有不同的特殊热型：

稽留热

体温持续在39～40℃以上达数天或数周，24小时内波动不超过1℃，常见于肺炎球菌肺炎和伤寒等

弛张热

常见于败血症，又称败血症热型，体温常在39℃以上，24小时内波动达2℃以上，但最低体温仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等

间歇热

体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后又骤升，如此高热期与无热期反复交替发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎等

波状热

体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次，见于布鲁杆菌病

回归热

体温骤升达39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复发作，见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等

不规则热

发热无一定规律，见于结核病、风湿热、支气管炎等

【病史采集要点】

(一)现病史

1.针对发热本身进行问诊  ①询问发热的可能诱因：如传染病接触史和疫区居住史利于传染病的诊断；着凉和过度劳累等利于呼吸道感染的诊断；不洁饮食利于肠道感染的诊断；②起病的缓急、病程的长短：可有急性发热、长期发热和慢性低热；③询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。但由于抗生素、糖皮质激素和解热药的应用及个体差异等，有时使热型变得不典型。

2.相关鉴别问诊  ①伴明显头痛：见于颅内感染、出血等；②伴寒战：一次性寒战见于肺炎球菌肺炎、输血反应、输液反应；反复性寒战则见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、淋巴瘤；③伴出血：见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、急性再生障碍性贫血)、弥散性血管内凝血等；④伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿及心包炎、心肌炎、急性心肌梗死；⑤伴腹痛：见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肺炎、肠结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及淋巴瘤、肝癌、结肠癌等；⑥伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等；⑦伴肌肉痛：见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病等；⑧伴皮疹：见于发疹性传染病如水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒；非传染性疾病如风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等；⑨伴黄疸：见于病毒性肝炎、淋巴瘤、急性溶血、胆囊炎、化脓性胆管炎、败血症等。

3.诊疗经过问诊  ①患病以来是否曾到医院就诊和检查，如血常规、尿常规、粪常规和隐血、骨髓、血培养、肝肾功能及生化、胸部X线片和CT、腹部B超或CT、内镜、组织病理等，检查结果如何；②治疗和用药情况，如是否用过抗生素和退热药等，疗效如何。

4.患病以来的一般情况问诊  包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化等，以了解全身一般情况。

(二)其他相关病史问诊

1.既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；药物和食物过敏史；外伤、手术史。

2.有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病和治游史。

3.配偶健康状况，女性月经、婚育情况，有无流产史等。

4.有无遗传性疾病史。

【试题举例】

简要病史：女性，39岁。3天来发热伴右下肢皮肤红肿、疼痛来门诊就诊。

初步诊断：右下肢丹毒。

病史采集内容如下：

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

(1)发病可能诱因：如有无足癣、皮肤局部破损等。

(2)体温升高和变化情况，有无寒战。

(3)右下肢皮肤红肿、疼痛的特点，如范围大小、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对行走和右下肢活动有无影响。

(4)有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛和食欲减退等。

2.诊疗经过

(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血常规检查和局部细菌学检查等，检查结果如何。

(2)治疗和用药情况，疗效如何，如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素，疗效如何。

3.一般情况  

近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。

(二)其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史  既往有无类似发作，有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病病史或服用免疫抑制药物史等。