玉树州医疗质量提升年活动方案 （2017—2019年）》的通知

玉树州医疗质量提升年活动方案（2017-2019年）

为进一步提升我州医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，按照国家卫生计生委《进一步改善医疗服务行动计划实施方案（2015—2017年）》、《关于做好2016-2017年度提升医疗质量相关工作的通知》和《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》及省卫计委关于《青海省医疗质量提升年活动方案（2017-2019年）》有关要求，结合我省实际，制定本方案。

一、活动目标

深入贯彻落实全国和全省卫生与健康大会精神，自2017年起，利用三年的时间，努力提升医疗质量和水平，优化服务内涵，规范诊疗行为、落实患者安全目标，推动医疗机构科学化、规范化、精细化管理，为患者提供优质医疗服务，保障医疗安全，改善群众就医感受。

2017年全面启动质量提升年活动，明确活动内容和工作要求，着力在规范医疗工作和健全完善管理制度上下功夫，依法依规推动活动全面开展；2018年全面加强医疗质量内涵建设，突出问题导向和短板意识，狠抓整改落实，使医疗质量和水平有明显提升；2019年全面总结和考核验收，切实将行之有效的成功经验和做法上升为制度措施，建立完善促进医疗质量和水平提升的长效机制，进一步改善群众的就医感受。

二、活动范围

全州各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构，重点是二级以上医院（含本级，下同）。

三、活动内容和重点要求

（一）认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，强化落实医疗质量控制工作。

1.宣传贯彻落实《医疗质量管理办法》。各级卫生计生行政部门和医疗机构，要将学习宣传、贯彻落实《医疗质量管理办法》作为2017年重点工作，采取多种形式，开展不同层面的培训，使每位医院管理者、医务人员全面掌握《医疗质量管理办法》的规定与要求，并认真加以落实,为提升医疗质量管理工作奠定基础。

2.进一步规范执业行为。医疗机构及其医务人员依法依规开展诊疗活动，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。要按照国家及青海省关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。 

3.加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人。医院院长要减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。

4.加强室间质评工作，推进检查、检验结果互认。各医疗机构和医疗质量控制部门，要将室间质评工作作为医疗质量控制的有力抓手，特别是在病理、检验、影像、院感等重点专业予以实施，不断扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高我州检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认工作。要将住院病历及病案首页的质量管理与控制纳入重点质控目标，为推动我州信息化质量控制工作奠定基础。

5.加大重点部位，关键环节督查力度。医疗机构要以提高医疗质量、保证医疗安全为重点，组织开展经常性专项检查，加强对产房、新生儿室、手术室、门急诊、血液透析室、消毒供应室等重点部门、重点环节的安全风险管理工作，针对存在问题落实持续改进措施。突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。充分发挥医疗机构内部医疗质控网的作用，落实医疗质量定期检查考评制度。

6.加强医院感染管理。医疗机构要健全医院感染管理组织机构，按规定配备专（兼）职人员开展工作。进一步规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、产房、新生儿室、消毒供应中心等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

7.继续深入推进优质护理。进一步扩大优质护理服务覆盖面，实现二级以上医疗机构优质护理服务全院覆盖。深化“以病人为中心”的服务理念，落实责任制整体护理。持续改进护理服务质量。建立完善护理质量控制和持续改进机制，运用科学方法不断改进临床护理实践；明确护理质量控制关键指标，利用信息化手段，建立定期监测、反馈制度，不断提高护理质量，保障患者安全。

8.有效落实公共卫生责任。积极开展传染病、慢性病和死因等监测的报告，落实结核病、艾滋病等重大疾病和精神卫生服务等工作。

（二）加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理。

9.健全慢性病诊疗中心建设。依托省级慢性病诊疗中心，加强州级分中心建设，全面落实以慢性病为主的9种疾病双向转诊制度。

10.畅通机制，无缝衔接。依托我省医师多点执业、对口支援等工作的实施，落实相关疾病入、出院和双向转诊标准，创新患者综合管理分工协作机制；提升医疗机构门、急诊患者诊疗连续化程度。创新对长期慢性病患者、复诊患者的门急诊服务工作机制，提高患者疾病长期诊疗过程的连续化水平，改善患者就医感受。

11.规范医联体建设。各区域医联体、专业学科联合体要加快并规范自身建设，进一步完善分工协作机制，做实医联体内资源共享、信息互联互通。医联体牵头医院要认真落实“双下沉”。要不折不扣完成派出专家及专家团队到基层开设专科专病门诊、手术带教、临床查房、学术讲座等工作任务，落实“人才下沉”；要进一步提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式，落实“资源下沉”。要通过指导和帮扶达到医联体内医疗质量、检查、检验结果同质化，实现医联体内不分医疗机构级别，医学检验、检查结果互认。要建立并完善考核机制，制定符合各方利益、兼顾公平的激励机制，2017年州卫计委将于第三季度对医联体工作情况进行督导、评估，结果向全州通报。

12.加强急诊科建设。各级医疗机构要认真执行原省卫生厅《关于切实加强医疗急救工作的若干意见》及急诊科（室）建设标准和ICU管理规范等有关规定，进一步加强急诊科建设，不断提高急诊科能力，要切实做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。要加强对ICU的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治，提高急危重症患者抢救成功率。

（三）进一步规范抗菌药物临床应用和门诊静脉输液管理。

13.严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。贯彻落实国家卫生计生委《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）精神，进一步加强抗菌药物临床应用综合管理。2017年底前，二级医院要巩固已取得成绩，做到管理不滑坡、指标不反弹。

14.切实作好处方点评工作。二级以上医疗机构要组织医学、药学、临床微生物、医疗管理等多学科、多部门技术及管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查点评。重点点评感染性疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要依据。

15.开展临床用药监测监控工作。按照《进一步改善医疗服务行动计划》和《医疗机构药事管理规定》要求，加强合理用药管理，保障医疗质量和医疗安全。建立临床用药监测、评价和超常预警工作制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估。要重点规范激素类药物、抗肿瘤药物、中药注射剂、辅助用药临床应用，对重点药品进行重点监控，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。

16.加强医疗机构静脉输液管理，促进临床规范、合理用药。在进一步推进分级诊疗制度，落实首诊在基层的前提下，普通门诊、静脉输液逐步由基层医疗机构提供服务，有条件的二级医院要积极探索停止门诊静脉输液。

（四）强化临床路径管理。

17.落实临床路径管理各项要求。各级卫生计生行政部门和二级以上医院全面落实国家卫生计生委办公厅印发《关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）要求，严格按照推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合，推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合，推进临床路径管理与支付方式改革相结合，推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合的要求，认真做好临床路径管理工作。

18.细化完善各病种临床路径及分路径。各医院要在相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》等规范性文件，进一步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。

2017年，全州二级综合医院要开展临床路径管理工作，其中，二级医院实施临床路径管理的病例数要达到出院病例数的70%。

19.不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变异率。各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制，建立动态管理机制。加强对变异病例的管理，定期组织对变异原因进行分析、评估，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，进一步降低变异率。对于符合进入临床路径标准的病例，入组后完成率不得低于70%。

20.建立完善绩效考核机制，加强临床路径质量管理与控制。各医院要定期对效率指标、医疗质量与安全指标、合理用药指标、卫生经济指标等相关指标进行分析、考核，综合评价临床路径工作质量，建立完善奖惩机制，科学引导医务人员积极开展临床路径管理工作，提高工作质量。

（五）进一步加强和规范高值医用耗材临床应用管理。

21.建立健全监督管理体系。将高值医用耗材临床合理应用情况纳入院长、科主任年度综合目标考核。明确医疗机构主要负责人是高值医用耗材临床应用管理第一责任人，各临床科室主任为各科室第一责任人。医疗机构要完善高值医用耗材临床应用管理工作制度、监督管理机制，制定采购、使用、监管关键环节的工作流程。定期开展高值医用耗材临床应用监测与评估。

22.严格高值医用耗材采购管理。公立医疗机构要严格执行国家和青海省高值医用耗材集中采购有关规定，通过采购平台采购中标的高值医用耗材。要根据国家耗材编码规则，逐步建立机构内高值医用耗材统一标识码，加强二级库管理，完善入库、使用领用登记，保证全过程信息可追溯性。禁止生产企业向临床科室直接配送高值医用耗材。

23.规范临床应用管理。严格执行高值医用耗材临床应用审批制度。各级医师要认真执行疾病诊疗常规，严格手术指征和高值医用耗材应用适应症，使用前与患者签署《知情同意书》，除紧急抢救治疗外，要具体说明使用的产品名称、规格、型号、生产企业和金额。并将使用的高值医用耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历和耗材使用登记单中。

24.建立高值医用耗材临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构应向全院公示合理与不合理使用高值医用耗材的科室和医师名单，对存在明显不合理使用情况的科室负责人进行诫勉谈话；各级卫生计生行政部门应建立医疗机构高值医用耗材督查和通报制度，对存在明显不合理使用情况的医疗机构，应对医疗机构第一责任人进行诫勉谈话。

25.严肃查处高值医用耗材不合理使用情况。卫生计生行政部门、医疗机构要依法依规加大对高值医用耗材不合理应用的查处力度。对于存在高值医用耗材临床不合理应用问题的医师、所在科室和医院给予相应处理，问题严重的，追究科室主任和医疗机构负责人责任。

（六）加强日间手术质量精细化管理。

26.加强管理，健全制度。各级卫生计生行政部门要指导辖区医疗机构，不断加强日间手术质量精细化管理，保障患者健康权益。加强日间手术质量安全管理，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，要建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。

27.制定技术标准。开展日间手术的医疗机构要制订并公示日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应症范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。

28.加强日间手术围手术期管理。开展日间手术的医疗机构要优化患者就诊流程，落实以患者为中心的服务理念，制订日间手术临床路径，建立完善日间手术病历管理制度，利用信息化手段加强日间手术病历管理。要加强日间手术的围手术期管理，做好出院前评估和出院后随访，确保患者安全。

29.加强协作，保障连续服务。有条件的医疗机构要逐步建立日间手术中心，统一管理日间手术患者，统筹调配医疗资源，形成科室间、部门间分工协作机制，同时要加强与承担术后患者康复工作基层医疗卫生机构沟通联系，做好转诊衔接工作，保障医疗服务连续性，保证医疗安全与质量。

30.加大宣传力度，转变传统就医观念。卫生计生行政部门和开展日间手术的医疗机构要利用网络、媒体等多种形式，通过健康宣教等渠道，引导患者理解、接受、配合日间手术模式，为推广日间手术模式营造良好社会氛围。

（七）提升县级医院和民营医院医疗质量安全水平。

31.各级卫生计生行政部门要以县级公立医院和民营医院为重点，加强医疗质量安全监督管理。强化县级公立医院和民营医院依法执业意识，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平

32.各级卫生计生行政部门要按照“谁审批，谁管理”的原则，每年至少要对所辖民营医疗机构督导检查全覆盖2次。

33.各级卫生计生行政部门要以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，指导县级公立医院和民营医院加强专科能力建设，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。

32.加大县医院服务能力建设力度，各地要按照国家卫生计生委《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》（国卫医发〔2014〕48号）和《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》（国卫办医发〔2016〕12号）要求，对县级医院服务能力进行评估。其中，国家卫生计生委办公厅《关于印发全面提升县级医院综合能力第一阶段500家县医院名单的通知》（国卫办医函〔2014〕1206号）中确定的玉树市八一医院要于2017年10月底前完成全部重点工作内容（国卫医发〔2014〕48号），医疗服务能力全面达到要求。

33.各地要按照国家卫生计生委《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号）要求，加强远程医疗管理，积极推进远程医疗服务，充分发挥远程医疗作用，提高使用率。2017年，县医院要全面要开通并使用远程医疗服务，在上级医院的指导下，及时解决医疗中的难题，扩大使用范围，提高远程医疗有效利用率，实现远程医疗的制度化、规范化、常态化。

四、实施步骤

（一）准备和部署（2017年3月-5月）

1.下发本方案，对2017年医疗质量提升年活动进行全面部署。

2.各地根据本方案要求，部署本辖区医疗质量提升年活动。

3.各地卫生行政部门成立医疗质量提升年活动领导小组及专家组。

（二）组织实施（2017年3月—2019年10月）

1.贯彻落实。各级各类医院要根据“医疗质量提升年”活动工作目标和重点要求，针对以往医疗质量自查和督导中发现的问题认真整改，结合医院实际，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。

2.加强督导。各级卫生计生行政部门要对各地开展医疗质量提升年活动进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。对于发现的违法违规行为，依法严肃处理。

3.重点抽查。州卫生计生委将围绕“医疗质量提升年”活动重点内容对各地活动开展情况进行抽查，并通报抽查结果。

（三）总结交流（2019年11月）

认真总结各地开展医疗质量提升年活动的经验及成效，召开会议，交流各地加强医院制度建设，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施，表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。

2017年12月、2018年12月、2019年11月我委将对上年度和整体活动开展情况进行督导、评估总结。

（五）工作要求

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。

（一）加强组织领导。各级卫生计生行政部门要依据本方案，制定本辖区具体实施方案，进一步明确细化任务目标，并督促辖区内医疗机构落实工作任务；各级各类医疗机构要制定具体工作方案，完善相关制度建设，畅通工作机制，分解任务目标，明确分工责任，认真落实工作要求。

（二）注重工作方法。各级卫生计生行政部门要深入基层开展调研，了解并及时解决工作中存在的问题，总结工作经验；要注重发挥医疗质量控制中心等专业组织的作用，加强对各医疗专业的质控检查，帮助医疗机构不断提升医疗质量；要加强医疗质量管理人员和临床工作人员培训教育工作，激发医务人员主观能动性，强化质量安全管理意识，熟悉质量安全管理政策，指导质量安全管理方法，加强经验交流分享。

（三）加强督导检查。州级卫生计生行政部门重点负责二级医院和委属各医疗机构的“医疗质量提升年”活动，并对市（县）、县级卫生计生行政部门的工作进行指导和监督检查；市（县）、卫生计生行政部门分别负责辖区内二级医院及其他医疗机构的“医疗质量提升年”活动，并按照医疗质量提升年活动考核指标进行考核。各市（县）卫生计生行政部门要及时收集、汇总本辖区工作开展情况，每半年汇总填报《提升医疗质量专项工作信息汇总表》（见附件），与半年工作总结一并报送州卫生计生委医政监督科。对于工作中发现的亮点和典型，省卫生计生委将视情况组织在全省范围内进行推广。省卫生计生委将委托第三方于次年第一季度对上年度全省医疗质量改进提升情况进行评估，三年活动结束后进行全面评估。对评估不合格的医疗机构降低其等级或取消等级评审资格，并进行全省通报。

（四）重视舆论宣传。各级卫生计生行政部门和医疗机构要注重对医疗质量改进先进经验的挖掘，优秀案例进行行业内公示或社会公开。采用多种媒体形式，开辟专栏、专刊、专题节目，扬正气，树标杆，宣传、推广好的做法和先进经验，提高群众知晓度，营造良好氛围。