2017年4月份医疗保险稽核工作专报

 4月份，中心共稽查定点医药机构82家次、2939人次，发现21家次、49人次存在疑似违规问题，中止协议1家，限期整改2家；远程视频监控282家次。

（一）冒名顶替仍有发生。

在本月稽核中发现两家医疗机构存在冒名顶替的行为，分别是石台矿医院和濉溪水利医院。在检查中发现前者石台矿医院的住院患者黄某某为萧县新农合参保人员冒用其大嫂的淮北市城镇居民医保卡住院，后者濉溪水利医院实际住院患者朱某某，但上传信息为郑某某。以上两例已构成冒名住院行为。但由于濉溪水利医院朱某某和郑某某属于计费时交错医保卡（经核实某某和郑某某均已参加居民医保），客观上没有套取医保基金的情况，因此要求该医院进行整改拒付该次住院统筹金发生额。而对于石台矿医院住院患者故意套取医保基金的行为除了中止医保服务协议、拒付住院统筹金发生额外，已移交劳动监察支队处理。

（二）个别大医院医保内部管理缺位。

中煤矿建总医院坐落在宿州地区，是一所集医疗、教学、科研、创伤急救、康复为一体的国家二级甲等综合性医院。因特殊原因，该医院的淮北医保定点采取的是总院参保、其他分院作为总院的一个科室挂靠医保定点的特殊模式，且分院距离总院较远，医院的医保办无法进行实时监控。在4月13日现场巡查时发现该医院内八科（实为二十九处医院）应在院19人，实际出院2人，在院9人，10人存在挂床住院行为。

（三）门诊慢性病部分违规现象较集中。

一是超量用药。《门诊慢性病医疗服务协议》条款规定，门诊慢性病处方一次性不得开具超过一个月的用药量，目前发现3家医药机构开具大处方。二是药品信息上传的真实性问题。通过将部分医药机构报送的处方和上传的药品信息比对，发现6家医药机构处方用药和实际用药不一致，存在伪造医疗文书套取医保基金的嫌疑。作为医保重要责任方和配合方的定点医药机构，没有充分发挥好医保基金把门人的作用。

（一）督促医药机构建立健全组织。

医保中心与医药机构签订的医疗服务协议中明确规定，要求医药机构为了有效的衔接和规范医务人员和参保患者的就医行为，需要成立以医院副院长为组长的医保领导小组，下设医保办，但目前还是有部分医院未按要求设立。从历次检查中发现，健全的组织可以有效地降低冒名顶替、挂床住院等违规情况的出现。近期将对医药机构是否成立组织以及是否有相关制度开展检查，对未健全组织的医药机构将督促尽快建立健全组织。

（二）约谈制度长期坚持。

约谈制度是去年中心完善规章时建立的制度，在年初约谈了淮北和平医院等6家数据异常的医院，本月约谈了余庄社区卫生服务站等4家未按时安装远程视频监控的社区卫生服务站，均取得了不错的效果。在约谈中了解具体原因和宣传相关政策，通过制定《约谈记录》和《约谈纪要》对医药机构的情况或困难如实向中心领导和相关部门反映。事实证明约谈制度可以有效的架起我市医保经办机构与医药机构沟通的桥梁，可以对违规起到预防作用，因此约谈制度应长期坚持。

（三）开展门诊慢性病基金专项检查。

一是随机抽取年度内定点医疗机构慢性病病患者的用药情况与定点医疗机构的药品进销存材料进行核对；二是纠正部分定点医药机构不规范的资料报送流程并宣传相关文件政策；三是重视群众举报，凡接到关于门诊慢性病方面的举报，立即对被举报的医药机构进行核实，对发现的问题按照《社会保险法》和相关协议条款进行处理。

（四）利用信息化手段实施重点监控。

对2016年度出入院人次多、次均费用高的21家定点医疗机构安装视频监控，重点监控其服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况。对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的进行重点检查。对参保人员就医频次、购药数量和金额等信息进行分析，有针对性地进行监控。