近日，国务院工作意见通知明确提出，要在上海、浙江、江苏、安徽、福建、青海、陕西和四川8个省份推广“三明医改”模式。除了药品零差率、三医联动、目标年薪制等焦点问题，“分级诊疗”也是三明医改的重头戏之一。
将乐县医院院长廖冬平告诉《医学界》，作为“三明医改”县乡一体化试点县之一，将乐县选择了医联体的形式，将所有的乡镇卫生院统一由县医院管理，形成了“紧密型医联体”，在推动分级诊疗方面取得了显著效果。
乡镇卫生院全部划归县医院
廖冬平介绍，至2014年底中医院和县医院已经整合完毕，实行“两块牌子，一套人马”的管理模式。2015年初，将乐县开始在两家卫生院试点县乡一体化，2015年底，11家乡镇卫生院完成整合，全部归口将乐县医院，形成全县范围内的医联体，人、财、物全部统一管理。
廖冬平认为，分级诊疗制度四句话中，“基层首诊”最重要，要想实现，前提就是“强基层”，否则老百姓难以信任，也就不愿在基层看病。为了解决“强基层”的问题，将乐县做了三项工作。
首先就是强“人才”，在人事制度上，实行“县管乡用”。人事编制全部归县医院管理，由县医院调配。为避免过去缺乏和浪费并存的现象，将乐县将卫生院分为四类，一类是县城里的卫生院，也包括社区中心等；二类是离县城最近的；三类更远；四类最远。
县医院会根据不同的分类和前两年的工作量，测定11家卫生院合理的人员配比，制定详细的人员调配规则。离县城近的卫生院如果有人员冗余就会调配到偏远的卫生院，同时按照类别给予相应的补贴，比如，四类卫生院的补贴就比二类高出900元/月，从而促进了卫生院之间人才的合理使用。同时也制定了人员由下至上和由上至下流动的具体方案，目的都是确保基层工作的顺利开展。
其次是技术支持。县医院的专家定期到乡镇卫生院指导，扶持开展一些适宜的可开展的技术，卫生院医生也会到县城学习。如果卫生院人员缺乏，到县医院学习时，县医院还会安排人手补充卫生院的不足。廖冬平表示，技术的提升虽然没办法在短时间内实现，但是这种指导确实有效地帮助了基层卫生人员的成长。
除此之外，还要兼顾全面质量管理。县医院的11个职能科室会定期到乡卫生院指导质量安全管理工作，医务处、护理部等也出台了相应的业务指导和管理方案。一段时间以后，乡镇卫生院的卫生、院感、医疗质量和医疗安全等都实现了有序发展。
乡镇卫生院办村卫生所
除了“县管乡用”，三明医改小组的最近又新提出了“乡办村所”的方案，由乡卫生院兼办村卫生所。卫生院到千人以上的行政村办卫生所，不足1000人的由多个村合办一个卫生所，已经成立的卫生所如果愿意，也可由卫生院接收，由卫生院监管。
廖冬平表示，“乡办村所”要实现多个统一，包括药品零差率，药品和耗材统一由卫生院配送，人员工资统一由卫生院出。这样乡村一体化和县乡一体化就形成了统一。
“我提出了一个口号，‘践行群众路线，进村入户，做好签约服务’，”廖冬平说，一体化后最重要的成果是让卫生院的工作方式由被动变成了主动，“原来卫生院门可罗雀，只上午有一些患者，技术和服务都跟不上。我们现在要求医生不要在医院等，而是主动为老百姓服务，每个卫生院形成两三个医疗组，下午没病人的时候就主动上门服务。”
他表示，原来虽然也有进村入户，但大都流于形式，而且也只是停留于公共卫生，进村入户的目标还要做基本医疗，指导好村卫生所的工作，这样即使基层医疗技术有一定欠缺，几次接触后，感情就密切了，很多老百姓也愿意留在基层看病了。
在做好“基层首诊”的同时，将乐县“急慢分治、上下联动”的效果也显示出来，廖冬平举了个例子，“以前，有急诊都是在接听到“120”电话后，再由县医院开车到基层去，偏远的地区很耽误时间。现在，我们把救护车放到了最远的乡镇卫生院，马上可以接诊，效率明显提高了。
提到“双向转诊”，廖冬平则颇有微词，他认为医院和老百姓都不愿意往下转，“这是个伪命题，太理想了，不切实际。‘单向转诊’倒是真的，双向嘛.....用来骗领导的成份很大，中听不中用”。
对医疗人才求贤若渴
廖冬平介绍，经过一年多的运行，早期试点的2个乡镇卫生院已经取得了良好的效果，而新整合完毕的9家也在平稳运转。
在实践中，他最大的感受就是卫生院由上级综合医院管理比卫生行政部门管理更好。医院擅长的人才培养、技术扶持、内部管理都是卫生局的弱点，如果由卫生行政部门管，县医院不会全力帮助乡镇卫生院，只会作秀、作假。“要想强基层，卫生局的行政职能必须首先改变”。
其次，是对医疗人才求贤若渴。他觉得基层要想获得老百姓的信任，首先就必须有人，然后才会有人才。目前全社会缺医务人员就像当年缺老师一样，不仅仅只缺儿科医生。因此，就要大范围的培养人才，只有在经济欠发达地区（特别是山区）建立医学院校，才能根本性地解决缺医的问题。“县医院都只能招到大专生，山里的乡镇卫生院就只能招中专生（现在还有中专生吗？）。如果把医学院建在大城市，医学生们就不可能回到落后地区。”