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导语
2017年初，美国糖尿病学会（ADA）发布了《糖尿病神经病变的立场声明》，主要内容包括糖尿病神经病变的预防；糖尿病自主神经病变；典型神经病变等。以下主要为该声明文件的推荐意见。
1DN的常见类型和及早识别治疗的重要性
远端为主的对称性的多发神经病（DSPN）和糖尿病自主神经病，特别是心血管自主神经病（CAN），是迄今为止研究最多的神经病变类型。
DN是最常见的糖尿病慢性并发症之一，累及的神经症状及其临床表现纷繁复杂。及早识别和适当治疗DN十分重要，因为：（1）DN的诊断是排他性诊断，非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变可以有特殊的治疗方法。（2）对于症状性DN，可以有多种治疗选择。（3）有50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，例如，糖尿病足病患者因足部无感觉而处于风险之中。（4）识别并治疗糖尿病自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和改善生活质量。
2DN的预防
推荐的预防措施：
（1）尽早使血糖达标，以预防和延缓1型糖尿病（T1DM）患者的DSPN和CAN（A级证据，A，以下类同）。
（2）尽早控制血糖以预防和延缓2型糖尿病（T2DM）患者的DSPN（B）。
（3）鉴于T2DM患者可能具有其他多种危险因素，应努力控制以预防CAN（C）。
生活方式干预：
迄今为止的有关生活方式的研究集中在单纯的运动或联合饮食和运动治疗。生活方式干预分别改善了糖尿病前期患者的心脏自主神经和DSPN功能，运动能够促进T2DM患者的神经再生。
3远端为主的对称性的多发神经病（DSPN）
筛查与诊断建议：
（1）所有T2DM患者在确诊时就应接受DSPN筛查，T1DM患者则在确诊5年后每年至少接受一次筛查（B）。
（2）筛查有周围神经病变症状的糖尿病前期患者（B）。
（3）评估应该包括仔细的病史采集和测定温度觉或针刺觉（小纤维功能）和128 Hz 的音叉振动觉（大纤维功能）。所有患者应该有年度的10 g尼龙单丝的检查以确定是否存在足溃疡甚至截肢风险（B）。
（4）下列情况下，给予患者做电生理检查或转诊给神经病学专科医师：临床表现不典型、诊断不明确、怀疑有其他病因。非典型的特征包括运动而不是感觉的、快速开始的、非对称性的神经病变表现（B）。
4足并发症
临床处理建议：
（1）严格控制T1DM患者的血糖，能有效降低DSPN的发生率和预防DSPN（A）。
（2）在T2DM患者，由于该病存在较多风险因素、常合并多种疾病和病程不确切，有效控制血糖只能轻度预防DSPN，应该以患者个体化治疗为降糖目标（B）。
（3）对于伴有DSPN的糖尿病前期或代谢综合征、T2DM患者，推荐生活方式干预（B）。
痛性DN的治疗建议：
（1）普瑞巴林或度洛西丁作为治疗痛性神经病的首选药物（A）。
（2）基于社会经济、并发疾病和可能的药物相互作用方面的考虑，加巴喷丁也可以作为起始治疗药物（B）。
（3）虽然尚未得到美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，但三环类抗忧郁剂也能有效地治疗痛性DN，但需要注意该药严重的副作用（B）。
（4）鉴于具有高度成瘾风险以及其他并发症，不推荐鸦片类制剂（包括他喷他多）作为一线或二线治疗与DSPN有关的疼痛（E）。
声明强调DN的预防为主，如：足并发症的治疗，强调预防为主和减压措施以预防糖尿病神经性溃疡；在DSPN患者评估步态和平衡以了解跌倒的危险。
在精神心理因素方面，推荐：考虑采用度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁治疗以改善糖尿病痛性神经病患者的生活质量（C）。评估DSPN对于生活质量的影响，提高治疗的依从性和对于神经痛治疗的反应（E）。
5糖尿病自主神经病变
CAN筛查和诊断的建议：
（1）对有微血管和神经并发症的患者需要评估CAN（E）。
（2）有心血管自主神经病症状或体征时，需进一步检查排除其他并存的疾病、药物作用，这些可以影响心脏自主神经功能（E）。
（3）对于低血糖缺乏感知的患者应评估CAN症状或体征（C）。
CAN治疗的建议：
（1）尽早控制血糖可预防或延缓T1DM患者的CAN的发生发展（A）。
（2）在T2DM患者不仅控制好血糖，还需要控制其他风险因素以预防和延缓CAN的发生发展（C）。
（3）对于糖尿病前期患者，生活方式干预能够改善CAN的发生发展（C）。
筛查和诊断的建议：
（1）对于合并有DN、眼底病和/或肾脏病的患者应评估胃轻瘫，并评估有无超出预料的血糖变异、进食后很快出现饱胀感、胃胀气、恶心和呕吐（C）。
（2）排除其他改变胃排空的原因如使用鸦片类药物或GLP-1受体激动剂、器质性的胃排出道梗阻，后者需要特殊的检查（C）。
（3）检测胃轻瘫，可采用进食可消化的固体食物后以15 min 的间隔、用闪烁显像拍摄持续4 h，或使用13C-辛酸呼吸试验测定（B）。
治疗建议：
在糖尿病胃轻瘫患者短期应用甲氧氯普胺（胃复安）（E）。
声明建议：
（1）在有DN的男性进行年度筛查时询问其性欲和达到并维持勃起的能力（C）。
（2）筛查女性的性功能障碍：可能存在反复的尿道感染，有否夜尿、性交疼痛及其他情况（E）。
目前尚不推荐筛查出汗异常。局部应用抗毒蕈碱剂如吡咯糖治疗出汗异常已经在随机对照试验中得到证实，每日1次的应用可以使大多数患者症状缓解至少24 h。
6非典型神经病
单支神经病更多见于糖尿病患者，如正中神经、尺神经、桡神经、腓总神经等病变。急性的颅神经病变很少见，主要的颅神经病变见于第3对、第4对和第6对、第7对颅神经，通常在发病数月后自行缓解。神经电生理可以识别神经传导速度和神经病变的部位。神经受压迫的患者可能需要接受神经减压手术。
糖尿病神经根性神经病更多见于T2DM患者，常常表现为单侧股部的严重疼痛和消瘦以及随之而来的运动肌肉无力。肌电图可以证实其病变范围及其可能的原因，如视乳头变性疾病、瘤形成、感染、脊髓的炎症性疾病。该类病变通常是自限性的，患者可以随着药物或物理治疗而改善，目前没有依据推荐任何免疫治疗。
治疗引起的神经病变属于医源性神经病，也被称之为胰岛素炎，主要是由于在长期的高血糖后患者血糖降低过快所致，尤其见于严重高血糖的患者。
以上内容摘自（非全文）：许樟荣.2017美国糖尿病学会有关《糖尿病神经病变立场声明》的解读[J].中华糖尿病杂志,2017,9(3):206-208.