姓名: XXX 性别:男 年龄: 45岁 婚姻:已婚
病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠
主诉:腹痛2天。
现病史:患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛,位于右上腹部,呈阵发性,无他处放射痛,有恶心,无呕吐,无排气、排便,无腹泻,无反酸、嗳气,无呕血、黑便,无肤黄、尿黄,无畏寒、发热等。曾就诊,诊断为“胃炎”,给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗,来诊,查血常规:WBC4.6*10^9/L,N79.4%,Hgb138g/L,淀粉酶:60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史:既往“胃溃疡”5年,未系统治疗。无“高血压”病史,无"糖尿病"及"冠心病"史,无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾:
(一)化验室检查:
血象:WBC4.6×10的9次方/L ,N 78.4%,HBG 138g/L
摘 要
1.患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛,位于右上腹部,呈阵发性,无他处放射痛,有恶心,无呕吐,无排气、排便,无腹泻,无反酸、嗳气,无呕血、黑便,无肤黄、尿黄,无畏寒、发热等。曾就诊,诊断为“胃炎”,给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗,来诊,查血常规:WBC4.6*10^9/L,N79.4%,Hgb138g/L,淀粉酶:60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
2、既往“胃溃疡”5年,未系统治疗。无“高血压”病史,无"糖尿病"及"冠心病"史,无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
3、查体:查体:T 37.8℃、 P76次/分、 R 20次/分、 BP150/90mmHg。
神智清楚,颈无抵抗,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,剑突下无压痛,肝脾肋下未扪及。肝区扣痛,生理性神经反射存在,未引出病理性神经反射。
血常规:WBC4.6*10^9/L,N79.4%,HGB;138g/L
(二)诊断及鉴别诊断:
1、诊断:
腹痛查因;消化性溃疡
鉴别诊断:
1.肝癌:本病可有纳差、乏力,常有肝区疼痛、消瘦症状,彩超可协诊。
2.胃癌:多发于中老年人,常有腹痛、纳差、消瘦等症状,可查胃镜以明确。
3.胃食管反流病:可有反酸、反食、反胃、嗳气等反流症状,多在餐后加重,亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状,行胃镜检查可协诊。
4.食管癌:可有进行性咽下困难、食物返流、咽下疼痛等症状,行胃镜检查可协诊。
(三)治疗方案:
1. 完善各项检查。
2. 制酸、护胃。
3. 抗感染。
4. 对症、支持处理。
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