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咳嗽与咳痰
(一)概述
咳嗽是为清除气道内分泌物或异物的一种反射性或自主性呼气动作。借助咳嗽动作将气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液排出称咳痰。
(二)常见病因和临床特点
1.咳嗽的持续时间
急性咳嗽(持续时间＜3周)
常见的原因有上呼吸道感染(包括急性鼻炎、鼻窦炎、咽炎、喉炎、支气管炎)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作、肺炎、气管异物、哮喘等；其他有肺栓塞、心力衰竭等
亚急性咳嗽(持续时间3～8周)
发病的原因较为复杂
慢性咳嗽(持续时间＞8周)
常见的原因有慢性支气管炎、上气道咳嗽综合征(又名鼻后滴流综合征，表现为上呼吸道如鼻部、咽喉感染等基础疾病后出现的气道高反应性，以咳嗽为主要临床表现、伴或不伴有鼻后滴流感)、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、药物如血管紧张素转化酶抑制剂；其他有恶性肿瘤、结核或真菌感染等 （粟老师13973593058）
2.咳嗽的特点
(1)是否伴有咳痰
干性咳嗽
咳嗽无痰或痰量极少，常见于急性或慢性咽峡炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等，还可见于使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
湿性咳嗽
咳嗽伴有咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等
(2)咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽
常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起
发作性咳嗽
可见于百日咳、支气管内膜结核、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘(变异性哮喘)等
长期慢性咳嗽
多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺脓肿
夜间咳嗽
常见于左心衰竭、肺结核
(3)咳嗽的音色
咳嗽声音嘶哑
多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致
鸡鸣样咳嗽
表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、气管受压、会厌或喉部疾患
金属音咳嗽
常见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致
咳嗽声音低微或无力
见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者
3.伴随症状
伴发热
多见于急性呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等
伴胸痛
常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等
伴呼吸困难
见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺水肿(左心衰竭)、气管或支气管异物
伴咯血
常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等
伴大量脓痰
常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染
伴有哮鸣音
多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等；当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现局限性分布的哮鸣音
伴有杵状指(趾)
常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等
4.咳痰的性质
白色泡沫黏液痰
多见于支气管炎和支气管哮喘
黄色脓样痰
化脓性感染所致
铁锈色痰
肺炎球菌引起的大叶性肺炎的典型特点
粉红色泡沫痰
肺水肿的特征
黑色或灰白色痰
多见于煤尘肺和各种矽肺
红色胶样痰
见于支气管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎
果酱样痰
肺吸虫病的典型表现之一
大量稀薄痰
肺泡细胞癌的特征
大量脓性泡沫痰
肺脓肿和支气管扩张的典型特点
清水样痰伴有“粉皮”样囊壁
肺包囊虫病临床诊断的重要依据
【病史采集要点】
(一)现病史：咳嗽的病程、特点、伴随症状、咳痰性质以及诱发因素(如寒冷的空气、强烈的气味)等。
(二)相关鉴别症状包括：流涕和咽喉疼痛(上呼吸道感染、上气道咳嗽综合征)；发热、寒战和胸痛(肺炎)；盗汗和体重下降(恶性肿瘤、结核)；胃灼热(胃食管反流)；进食或饮水时发生吞咽困难或窒息发作(误吸)。
(三)既往史：关注近期呼吸道感染的情况(即最近的1～2个月)；过敏史、哮喘史、COPD和胃食管反流等疾病史；结核或HIV感染的危险因素(或已知病史)；吸烟史；药物应用史，需要特别强调ACEI的使用情况；慢性咳嗽的患者还需要问及有关接触气道刺激物或致敏原，以及真菌疾病流行地区的居住和旅游史。
【试题举例】
简要病史：女性，39岁。咳嗽、咳黄痰伴发热2天来门诊就诊。
初步诊断：上呼吸道感染。
病史采集内容如下：
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病诱因：有无受凉、醉酒等。
(2)发热体温升高和变化情况，有无寒战。
(3)咳嗽：是否持续及变化情况，咳嗽性质。
(4)咳痰：性状、量、气味，有无咯血。
(5)伴随症状：有无胸痛、呼吸困难，有无全身中毒症状，如全身乏力、食欲减退等。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、X线胸片；检查结果如何。
(2)治疗和用药情况：如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素，疗效如何。
3.一般情况
近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.其他相关病史既往有无类似发作，有无哮喘、结核、支气管扩张病史等。
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