【临床执业】病理学（四）

 消化系统疾病

 一、消化性溃疡

  (一)病理变化

  1．肉眼观察  溃疡通常为一个，多位于小弯侧，边缘整齐，常深达肌层。直径多在2．5以内。

  2．光镜下  溃疡组织由黏膜侧到浆膜面依次为渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕组织四层结构。

    (二)并发症

    1．出血  出血是最常见的并发症，少量出血可见粪便隐血试验阳性。、大量出血，患者可有呕血和柏油样便；大出血时患者可发生失血性休克。

    2．穿孔

  3．幽门梗阻

  4．癌变  胃溃疡癌变率不超过l％，十二指肠溃疡癌变罕见。

  二、病毒性肝炎

  (一)基本病理变化

  1．变性  肝细胞水肿(气球样变)和嗜酸性变(胞质嗜酸性增强)。

  2．坏死  包括嗜酸性坏死(形成嗜酸性小体)和溶解性坏死。

  3．渗出  以淋巴细胞和单核细胞为主。

  4．增生

  (二)临床病理类型和病变特点

  分为急性、慢性及重型肝炎三大类。

    1．急性普通型肝炎  可分为黄疸型和无黄疸型。病变以肝细胞变性为主，其中以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成麴主。坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死。

    2．慢性普通型肝炎  将慢性肝炎分为轻、中、重度3类。

    (1)轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。

    (2)中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存(邵阳景晨-安卓教育)。

    (3)重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死(粟老师13973593058)。

    3．重型肝炎  根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。

    (1)急性重型肝炎：病理变化表现为肝细胞坏死严重而广泛，呈弥漫性片状。肉眼观见肝体积显著缩小，质地柔软，切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色(或红色)肝萎缩(西米老师15873927535)。

    (2)哑急性重型肝炎：病理特点是大片的肝细胞坏死(坏死面积约占50％)，同时出现肝细胞结节状再生，常见胆汁淤积形成胆栓(咨询电话0739-2953206)。

    三、门脉性肝硬化

    (一)病因

    由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化(QQ/微信：576127080)。

    (二)病理变化．

    1．由于肝细胞反复坏死增生，致使正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织将再生的肝细胞结节分割包绕，形成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶。假小叶的中央静脉缺如、偏位或有两个以上。肝细胞索排列紊乱。假小叶周围胆管和纤维组织增生，并有慢性炎细胞浸润。

    2．肉眼观见早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬。后期体积缩小，重量减轻。表面呈小结节状。

    (三)临床病理联系

    1．门脉高压主要临床表现  ①胃肠道淤血、水肿；②脾大可引起脾功能亢进：③腹水形成；④侧支循环形成。

    2．肝功能不全  肝功能不全可造成：①激素灭活功能下降；②出血倾向；③黄疸；④肝昏迷，是肝功能极度衰竭的结果。

  四、胃癌、食管癌和大肠癌

    病理类型和病理变化

    1．胃癌  好发部位为胃窦部，特别是小弯侧，占75％左右。临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。

    (1)早期胃癌的特点：①早期胃癌为局限于黏膜及黏膜下层的胃癌。②早期胃癌肉眼观可分为隆起型、表浅型和凹陷型。表浅型又可分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型。③组织学类型与进展期胃癌相同。④早期胃癌经手术切除治疗预后良好。

    (2)进展期胃癌的病理变化：①肉眼类型：息肉型、溃疡型、浸润型。②组织学类型：管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、乳头状腺癌、未分化癌。

    2．食管癌  食管癌由食管表面被覆黏膜鳞状上皮或腺体发生。食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。

    进展期食管癌的肉眼类型：溃疡型、蕈伞型、髓质型、缩窄型。

    组织学类型：鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌。

    3．大肠癌  以直肠最多见，乙状结肠次之。

    大肠癌的病理变化如下。

    (1)肉眼类型：息肉型、溃疡型、胶样型、浸润型。

    (2)组织学类型：与胃癌相似，但在直肠肛管区有时可发生鳞状细胞癌。

    (3)大肠癌的分期(Dukes分期)

    A期：尚未穿透肌层且无淋巴结转移，手术可以治愈。

    B期：已经穿透肌层，扩展到肠周围组织，但仍无淋巴结转移，5年存活率约为70％。

    C期：已经发生了淋巴结转移，5年存活率约为30％。

    五、原发性肝癌

    1．肝癌的肉眼分型  ①巨块型。②多结节型。③弥漫型：瘤组织在肝内弥漫分布，结节不明显，常在肝硬化的基础上发生。

2．肝癌的组织学类型  ①肝细胞性肝癌。②胆管上皮癌。③混合性肝癌。

历年经典试题

1．局限于黏膜及黏膜下层的胃癌是(C)

  A．原位癌

  B．浸润型癌

  C．早期癌   

  D．进展期癌     

  E．晚期癌

2．肝细胞胞质内嗜酸性小体(E)

  A．细胞水肿

  B．脂质沉积

  c．结缔组织玻璃样变

  D．血管壁玻璃样变     

  E．细胞内玻璃样变

3．胃癌最好发的部位是(D)

  A．幽门管

  B．胃窦大弯侧

  C．胃体大弯侧

  D．胃窦小弯侧

  E．贲门小弯侧     

4．急性普通型病毒性肝炎，其坏死病变主要为(A)

  A．点状坏死

  B．桥接坏死

  C．碎片状坏死

  D．大片坏死

  E．灶性坏死

5．胃溃疡最少见的并发症是(A)

  A．癌变

B．呕血

C．幽门梗阻

D．穿孔

E．黑粪

6. 槟榔肝(nutmeg liver)的典型病变是(E)

A．肝小叶结构破坏

B．肝细胞萎缩

C．肝细胞坏死

D．门静脉分支扩张淤血

E．肝血窦扩张淤血，肝细胞脂肪变性

7. 门脉性肝硬化形成假小叶，其病理特点不正确的是(D)

A．肝细胞排列紊乱

B．肝细胞可有双核出现

C．肝细胞可变性，坏死

D．小胆管闭塞，缺如

E．中央静脉可偏位，缺如

8. 一肝炎患者行肝穿刺活检，镜下见肝细胞点状坏死，汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生，肝小叶结构完整。上述病变符合(B)

A．急性普通型肝炎

B．轻度慢性肝炎

C．中度慢性肝炎

D．重度慢性肝炎

E．早期肝硬化

泌尿系统疾病

一、肾小球肾炎

    (一)各型病理变化

    肾小球肾炎是一种常见病，是以肾小球损伤为主的变态反应性疾病，炎症性质属于增生性炎症。

    1．弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎病理变化

    (1)光镜：病变累及双肾大部分肾小球，早期以渗出性病变为主，后期以增生性病变为主，肾小球肿大，肾小球内细胞数目显著增多，主要为肾小球毛细血管内皮细胞，血管系膜细胞增生肿胀(景晨教育)。

    (2)电镜：基底膜和脏层上皮细胞之间可见有电子致密物沉积，其形状如“驼峰”，足细胞突融合消失。

    (3)免疫荧光：血管系膜区可见颗粒状荧光。

    (4)大体：双肾肿大、充血，被膜紧张、色红，故称大红肾。肾表面有散在的出血点，又称为“蚤咬肾”。

    2．弥漫性新月体性肾小球肾炎(弥漫性毛细血管外增生性肾小球肾炎)病理变化

    (1)光镜：特征性病变是肾小球内有新月体或环形体形成，间质内有多数淋巴细胞、单核细胞等炎细胞浸润。

    (2)电镜：肾小球基底膜见电子致密物沉积，基底膜增厚，局灶性断裂或缺损。

    (3)免疫荧光：沿毛细血管壁呈连续的线形荧光。

    (4)大体：肾体积增大、苍白，皮质内可见散在出血点。

    3．弥漫性膜性肾小球肾炎病理变化

    (1)光镜：肾小球毛细血管基底膜均匀一熬性增厚。

    (2)电镜：电子致密物沿基底膜外侧呈钉状突起。

    (3)免疫荧光：沿基底膜表面呈颗粒状荧光。

    (4)肉眼：肾体积增大、苍白，有“大白肾”之称。

    4．弥漫性硬化性肾小球肾炎病理变化  是各种肾小球肾炎终末期病变，不是一个独立类型的肾小球肾炎。如，继发性颗粒状固缩肾。

    (二)临床病理联系

    1．弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎临床病理联系  ①尿的变化：可出现血尿、蛋白尿、管型尿、少尿，严重者可无尿。咨询电话：0739-2953206）②水肿。③高血压：轻中度高血压。

    2．弥漫性新月体性肾小球肾炎(弥漫性毛细血管外增生性肾小球肾炎)临床病理联系  ①明显血尿。②少尿、无尿、氮质血症。③高血压。

    3．弥漫性膜性肾小球肾炎临床病理联系  临床表现为肾病综合征，“三高一低”，即低蛋白血症、大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症。

    4．弥漫性硬化性肾小球肾炎临床病理联系  ①尿的变化：多尿，低比重尿，夜尿增多。②贫血。③高血压。④氮质血症和肾衰竭。

    二、慢性肾盂肾炎

    1．病变本质  肾盂和肾间质的慢性化脓性炎症，肾盂、肾盏纤维化和瘢痕形成。肉眼：出现不规则的瘢痕，病变处肾包膜与周围组织粘连，肾外形改变。切面肾盂扩张、变形，肾盂黏膜增厚粗糙。

    2．临床病理联系  患者发病隐匿，大量肾小管受损可出现肾小管衰竭，即尿频、尿急、多尿、夜尿，尿中有红细胞、白细胞、脓细胞、管型等。本病病程长，可反复发作，病变严重者可发展为尿毒症。

历年经典试题

1．毛细血管基底膜可形成钉状突起，见于(C)

  A．弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

  B．弥漫性膜性增生性肾小球肾炎

  c．弥漫性膜性肾小球肾炎

  D．轻微病变性肾小球肾炎

  E．弥漫性新月体性肾小球肾炎

2．肉眼观察肾体积明显缩小，质地变硬，表面有大的不规则瘢痕凹陷，该病变性质最可能是(E)

  A．晚期肾小球肾炎

  B．局灶性节段性肾小球肾炎

  C．轻微病变性肾小球肾炎

  D．良性高血压病引起的萎缩肾

  E．慢性肾盂肾炎

3．弥漫性新月体性肾小球肾炎中新月体的细胞是(B)

  A．肾小球球囊壁层上皮细胞

  B．肾小球球囊壁层上皮细胞和单核细胞

  C．肾小球球囊脏层上皮细胞和单核细胞

  D．肾小球系膜细胞和内皮细胞

  E．肾小球系膜细胞

4．急性弥漫性增生性肾小球肾炎电镜下可见肾小球毛细血管基底膜的变化是(B)

  A．内皮细胞下见驼峰状致密沉积物

  B．基底膜和上皮细胞间见驼峰状致密沉积物

  c．内侧大团块状致密沉积物

  D．外侧大团块状致密沉积物

  E．基底膜内粗大带状致密沉积物

(5～6题共用备选答案)

  A．弥漫性毛细血管壁增厚

  B．毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生

  C．弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增厚

  D．肾小球毛细血管样硬化

  E．弥漫性上皮细胞足突消失

5．微小变性肾小球肾炎的特征病理表现为(E)

6．急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征性病理表现为(A)

(7～8题共用备选答案)

  A．弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

  B．弥漫性系膜增生性肾小球肾炎

  c．弥漫性新月体性肾小球肾炎

  D．弥漫性膜性增生性肾小球肾炎

  E．轻微病变性肾小球肾炎

7．大红肾见于(A)

8．毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状见于(D)

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