甘肃省卫生和计划生育委员会文件
甘卫疾控函〔2017〕302号
关于印发《甘肃省慢性病综合防控示范区建设实施方案》的通知
各市州、甘肃矿区卫生计生委，兰州新区卫计和食药监局，第一、二医院，省疾控中心，省健康教育所:
现将甘肃省慢性病综合防控示范区建设实施方案印发你们，请予贯彻执行。
甘肃省卫生和计划生育委员会办公室
2017年5月25日
甘肃省慢性病综合防控示范区建设实施方案
为贯彻落实《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（国办发〔2017〕12号）和《国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）、《国家卫生计生委疾控局关于开展2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区建设工作的通知》（国卫疾控慢病便函〔2016〕177号）要求，促进我省慢性病综合防控示范区建设，有效遏制我省慢性病快速增长态势，结合我省实际，制定本实施方案。
一、创建工作总目标
以健康中国建设为主线，坚持新时期卫生与健康工作方针，以人民健康为中心，强化政府责任，将健康融入所有政策，构建“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的慢性病综合防控工作机制。营造促进与维护健康的社会环境，发展适合当地的慢性病防治策略、措施和长效管理模式，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变，坚持突出特色创新，建设具有我省特点的慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）。促进均衡发展，充分发挥示范区的典型引领作用，整体带动区域慢性病防治管理水平提升，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康甘肃建设。到2025年，力争每个市（州）至少建成1个省级示范区；全省共建成8个及以上国家级示范区。
二、具体目标
（一）认真贯彻《甘肃省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，建立“政府主导、多部门合作、全社会参与”的慢性病综合防控工作机制与体制，制订实施方案，统筹部署慢性病综合防控示范区建设工作。
（二）全省各市州政府以县（区）级行政区划为单位开展慢性病综合防控示范区建设工作。到2020年，省级慢性病综合防控示范区覆盖全省15%的县（区），新增3-5个国家级示范区。到2025年，省级示范区覆盖全省30%的县（区），全省共建成8个及以上国家级示范区。
（三）通过体系整合，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病“防、治、管”整体融合发展。
（四）推进疾病治疗向健康管理转变，提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
（五）动员全民参与，教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。
（六）到2025年，建成完善的慢性病综合防治工作机制，慢性病危险因素得到有效控制，初步实现全人群全生命周期健康管理。
三、实施进度安排
（一）2017年6月前，认真贯彻落实《甘肃省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，完成区域示范区建设计划、实施方案和考核指标制定，开展全省示范区建设培训班，安排部署全省示范区建设工作。
（二）2017年7月起，各市州政府加强组织领导，制定配套政策，安排部署辖区示范区建设工作，积极推进示范区建设各项任务，对照示范区建设实施方案和考核指标要求进行摸底自查、自评，召开示范区培训会。每年至少推荐1个符合条件的县（区）申报省级慢性病综合防控示范区。
（三）2017年12月前，省示范区建设办公室建立示范区建设监测体系和监督评价机制，开展实施进度和效果评价。适时组织省级公共卫生机构和省级专家组对各市、县（区）示范区建设进行技术指导、督导检查。
四、工作要求
申请示范区的市、县（区）要做好以下几方面的工作：
（一）政策完善
1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。成立由县（区）政府主要领导任组长的示范区建设工作领导小组，并设立由县（区）政府办公室主任或卫生计生局局长任办公室主任的示范区建设办公室，明确相关部门慢性病防控职责，建立完善的信息反馈沟通制度和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导；将慢性病综合防控工作纳入县（区）政府经济社会发展规划，并融入各部门政策规章制度；制订烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策和规章制度。
2.建立有效的绩效管理及评价机制。县（区）政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理，并进行绩效考核，落实问责制。
（二）环境支持
1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加；开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加；开展“三减三健”（减盐减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。
2.设置方便、可及的自助式健康检测服务。在社区和社区卫生服务中心设置自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压、血糖等，并提供个体化健康指导服务。
3.普及公共体育设施，开展全民健身运动，提高经常性参加体育锻炼的人口比例。社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积；公共体育场地、有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放；机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动；实施青少年体育活动促进计划。
4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。县（区）室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识；禁止烟草广告；建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校；各级医疗机构开展戒烟服务培训，降低15岁以上成年人吸烟率。
（三）体系整合
1.构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、分工协作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防治体系。积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防治机制，建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。
2.加强慢性病防治队伍整合。县（区）疾病预防控制中心按职能设有独立的慢性病防控科室，配备专职人员，承担示范区建设各项任务技术指导；二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责，开展健康咨询、疾病干预、健康教育与促进，帮助个人和群体掌握卫生保健技能，建立良好的健康行为和生活方式；基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。
（四）健康教育与健康促进
1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能；开展社会性大型宣传健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围；各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能；开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。
2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。通过新区慢性病综合防控工作政策措施的落实，提高居民重点慢性病核心知识知晓率。
3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。社会团体和自发性群众中在辖区开展群众健身活动；每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动；鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。
（五）慢性病全程管理
1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导；应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。
2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务；推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；提高18岁以上人群高血压、糖尿病防控知识的知晓率；提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率；提高管理人群高血压、糖尿病患病的控制率。
3.在重点人群中开展口腔疾病防治。社区卫生服务中心协同开展健康口腔活动，实施儿童窝沟封闭，控制12岁儿童患龋率。
4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通；应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。
5.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。县（区）各社区卫生服务中心有中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。
6.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。
7.动员社会力量参与慢性病综合防控工作，促进医养结合。政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务；促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。
（六）监测评估
1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病的基本状况、影响因素和疾病负担；慢性病监测数据互联互通。
2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。县（区）每五年开展一次慢性病防控社会因素调查，政府发布人群慢性病防治有关健康信息。
（七）创新引领
倡导慢性病综合防治工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，总结有创新、有特色的案例，以引领示范区建设各更高层次发展。
五、保障措施
（一）组织领导
1.省卫生计生委负责对全省示范区建设工作进行统一领导和管理，成立省级示范区建设工作领导小组，办公室设在省疾病预防控制中心慢病所，负责日常工作。省卫生计生委根据全省慢性病防治中长期规划要求和示范区建设进度，确定各市州、县（区）示范区建设任务，负责示范区的培育、遴选、管理和指导，组织相关部门及专家对申报材料进行审核，开展现场考核评估，确定省级慢性病综合防治示范区，并予以公布。
2.各市州卫生计生行政部门对全市（州）各县（区）示范区建设工作进行统一领导和管理。负责确定辖区示范区建设任务和管理，负责示范区的培育、遴选、推荐，组织对辖区示范区申报材料进行审核，开展现场督导和评估。
3.各县（区）级政府负责承担示范区建设任务。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。
（二）技术支持
省示范区建设领导小组办公室负责制定全省示范区建设的实施方案，组织成立省级专家组，在省卫生计生委的领导下，对各示范区建设进行技术指导、培训、督导、检查、考核和评估。各县（区）示范区领导小组办公室在当地政府和卫生计生行政部门的领导下，成立由相关专业人员组成的技术指导咨询组，制定切实可行的实施方案，负责示范区建设技术指导和决策咨询。
（三）经费保障
各地政府要充分认识到示范区建设在健康中国建设中的重要意义，将示范区建设工作纳入政府工作任务和议事日程，将慢性病防控工作经费列入当地财政预算，安排专项经费，保障示范区建设工作稳步推进，取得实效。逐步建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作可持续发展。
（四）能力建设
1.加强慢性病防控队伍建设。申报示范区的县（区）疾病预防控制中心应设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构要有专人负责慢性病防控工作；县(区）级医疗机构能够承担慢性病预防控制相关工作任务。
2.建立指导和培训制度。县（区）级医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导；县（区）医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
3.加强培训与技术指导。省示范区办公室要根据全省示范区建设工作和各地区的实际需要，积极组织专家对示范区建设管理办法、慢病规范化管理等进行培训和和技术指导。
（五）督导与评估
县（区）示范区建设领导小组办公室制定督导检查制度，根据工作情况，至少每半年开展一次督导检查、考核评估。及时将督导、检查、考评结果报省示范区建设办公室（省疾控中心慢病所）。省卫生计生委将定期或不定期的对全省示范区建设工作进行现场督导检查，对示范区防控措施及效果进行评估，适时将督导结果进行通报。
六、组织管理
（一)审批：示范区分国家级示范区和省级示范区两个等级，国家卫生计委负责国家级示范区审批，省卫生计生委负责省级示范区的审批和国家示范区的推荐。
（二）申报：示范区建设实行申报制度。具体程序为：拟申报示范区的县（市、区），以当地县（市、区）政府的名义，按甘肃省慢性病综合防控示范区/县申报表（见附件）完成申报材料的准备，报市卫生计生委审核备案，统一上报省级示范区建设工作办公室进行审核、现场评估。考核合格者由省卫生计生委确定为“甘肃省慢性非传染性疾病综合防控示范县（区）。
(三)验收：省卫生计生委组织专家对示范区创建工作进行现场考核、验收。对考核合格者，授予“甘肃省慢性疾病综合防控示范区”称号，并予以公布，有效期三年。对创建成效显著、成绩突出的示范县（区），将推荐申报国家级慢性病综合防控示范区。建成省级示范区满1年及以上的县（区）可申报国家级示范区。
（四）管理：示范区（县）实行动态管理，对命名的示范区（县）满3年接受复审，先由示范区进行自评，省卫生计生行政部门组织复核。复审未达到要求的将限期整改，超出整改期限仍未达到要求的取消其示范区称号。
七、联系方式
甘肃省卫生计生委疾控处
邮 编：730030
联系人：胡亚琨 董彩霞
电 话：0931—8458832 4678730
附件1：甘肃省慢性病综合防控示范区建设考评方案
附件2：甘肃省慢性病综合防控示范建设区/县申报表
甘肃省卫生和计划生育委员会
2017年5月 25日
主题词：
主送：各市州、甘肃矿区卫生计生委，兰州新区卫计和食药监局，第一、二医院，省疾控中心，省健康教育所
抄送：各市州人民政府
甘肃省慢性病综合防控示范区考评方案
一、考评目的
根据《国家慢性病综合防控示范区管理办法》提出的任务要求和创建的基本内容，为科学指导全省各地开展慢性非传染性疾病综合防控示范区的建设、管理和考评工作，确保慢性病综合防控示范区综合考评工作的科学、公平和公正，促进示范区工作全面、可持续发展，特制定本考评方案。
二、考评内容
根据《国家慢性病综合防控示范区管理办法》提出的任务要求、创建的基本内容和指标体系，示范区基本考评内容包括7大项、22个类别62个指标。七大项内容包括政策完善、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领。详细内容见甘肃省慢性病综合防控示范区考评表。
三、考评细则
慢性病综合防控示范区基本考评内容包括7大项62个指标，满分300分，国家级示范区和省级示范区评选均未设通过分数线。示范区评选主要依据申报县区的示范区建设是否在本地区起到示范引领作用。
（一）政策完善（45分）
1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（25分）
（1）辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。（10分）
1）成立辖区示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确各部门职责，4分。
2）设立示范区建设工作办公室，2分。
3）每年召开1次及以上领导小组工作会议，2分。
4）根据实际工作需要及时召开联络员会议，2分。
（2）辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。（5分）
1）慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划，3分。
2）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，2分。
（3）慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。（5分）
抽查5个部门制定落实相关健康政策情况。
1）凡制定并落实，每个部门得1分，满分5分。
2）制定但没有落实，每个部门得0.5分。
（4）示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。（5分）
1）每年至少组织2次由5个及以上部门参与的联合督导，每次得1分。
2）联合督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况，每个机制分值为1分，共3分。
2. 保障慢性病防控经费（10分）
（1）慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。（3分）
1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各1分。
2）经费预算执行率100%， 1分。
（2）辖区政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用。（5分）
1）辖区提供示范区建设专项工作经费，3分。
2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用，2分。
（3）保障疾控机构的慢性病防控工作经费。（2分）
慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费的比例＞10%。
３.建立有效的绩效管理及评价机制（10分）
（1）辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。（2分）
1）辖区政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标工作，签订了目标责任书，2分。
２）抽查5个部门，虽签订了年度目标责任书，但落实不力，。
（2）辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。（8分）
抽取4个相关部门职能科室，询问相关职责知晓与执行情况。部门履职合格的覆盖率达100%，8分。
（二）环境支持（50分）
１.开展全民健康生活方式行动， 构建全方位健康支持性环境（20 分）
（1）开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加。（8分）
1）开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，2分。
2）健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每类不少于5个，每类2分。
３）复审：健康社区覆盖率逐年增加5%或达到40%以上，2分。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或每类达到10个以上，每类2分。
（2）开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加。（4分）
1）健康主题公园、步道、小屋、一条街等，每建设1类，1分，满分4分。
2）现场评估发现1个不达标，该类0分。
3）复审：健康步道、小屋等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个，每类2分，满分4分。
（3）开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。（8分）
1）开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展一项得1分，满分6分。
2）食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上,各1分。
3）复审：开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展一项得1分，满分6分。
２.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（10分）
（1）社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等（3分）；设立自助式体质检测点，检测内容包括握力、坐位体前屈、闭眼单脚站立、俯卧撑、仰卧起坐（2分）。
1）设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%，3分。
2）设立自助式体质检测点的社区覆盖率不低于30%，2分。
3）复审：自助式健康监测点逐年增加5%或达到40%，5分。
（2）社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点和体质检测点，并提供个体化指导服务。（5分）
1）设置健康检测点的机构覆盖率＞80%，2分。
2）设置体质检测点的机构覆盖率＞80%，2分。
3）提供个性化指导的机构比例＞50%，1分。
３.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（10分）
（1）社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。（2分）
1）社区15分钟健身圈的覆盖率＞90%，1分。
2）设备完好100%，0.5分。
3）人均体育场地面积达2平米，0.5分。
（2）公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。（2分）
1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，1分。
2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，1分。
（3）机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。（2分）
1）开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，1分。
2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动，1分。
（4）实施青少年体育活动促进计划。（2分）
中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，2分。
（5）提高经常参加体育锻炼人口比例。（2分）
经常参加体育锻炼人口比例≥40%,2分。
４.开展烟草控制，降低人群吸烟率。（10分）
（1）辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。（3分）
辖区100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识，3分。
（2）禁止烟草广告。（1分）
1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，0.5分。
2）辖区未发现烟草广告，0.5分。
（3）建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。（2分）
1）覆盖率均达100%，2分。
2）抽查发现1个单位不合格，0分。
（4）辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。（2分）
1）开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，1分。
2）提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%，1。
医疗机构包括辖区所在一、二、三级医疗机构和妇幼保健院。
（5）降低辖区15岁以上成年人吸烟率。（2分）
1）15岁以上成人吸烟率低于25%，2分。
2）复审：15岁以上成人吸烟率逐年下降，5年降低10%。
（三）体系整合（30分）
1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（15分）
（1）建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。（8分）
1）辖区卫生计生行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，4分。
2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，4分。
（2）建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。（7分）
1）卫生计生行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，2分。
2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，3分。
3）疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系，2分。
1.加强慢性病防控队伍建设。（15分）
（1）辖区疾病预防控制机构按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。（5分）
1）疾病预防控制机构有独立的慢性病防控科室，2分。
2）专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，2分。
3）每年接受上级专业培训不少于2次，1分。
（2）二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。（5分）
1）二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，2分。
2）二级以上医院有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，2分。
3）二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次，1分。
（3）基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。（5分）
1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，1分。
2）基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，2分。
3）基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次，1分。
4）基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次，1分。
（四）健康教育与健康促进（28分）
1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育（10分）
（1）广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。（2分）
利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次，2分。
（2）开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。（2分）
辖区每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等，2分。
（3）各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。（3分）
1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%，1分。
2）健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次，1分。
3）社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人，1分。
（4）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。（3分）
1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，1分。
2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，2分。
1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平（10分）
（1）提高居民重点慢性病核心知识知晓率。（6分）
居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，6分。
（2）提高居民健康素养水平。（4分）
居民健康素养水平达到20%，4分。
3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用（8分）
（1）辖区开展群众性健身运动。（2分）
1）县市区全部成立体育总会、社会体育指导员会和老年人体育协会，县市区单项体育协会分别达到20个以上，乡镇（街道）和行政村（社区）全部成立农民体育协会和社会体育指导员协会,1分。
2）直接服务群众的社会体育指导员人数超过社会体育指导员人数的50%以上，每个城市社区、乡镇（街道）、行政村和全民健身站点配备1名以上专职社会体育指导员，1分。
3）至少有5个以上的群众健身团体。
4） 群众健身团体配有健康指导员和志愿者。
（2）每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。（2分）
定期开展政府支持、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年≥1次，2分。
（3）鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。（4分）
有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%，4分。
（五）慢性病全程管理（87分）
1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。（20分）
（1）开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。（7分）
1）学生健康体检率≥90%，2分。
2）65岁及以上老年人健康体检率≥90%，2分。
3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，3分。
（2）应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。（13分）
1）医疗机构首诊测血压率≥90%，2分。
2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每1项1分，满分4分。
3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥50%，3分。
4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，2分；高危人群纳入健康管理率≥30%，2分。
2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（25分）
（1）开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。（7分）
1）建立分级诊疗制度，2分。
2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，3分。
3）依托信息平台实现分级诊疗，2分。
（2）推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。（6分）
家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%，6分。
（3）提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。（4分）
1）18岁以上高血压知晓率≥60%，2分。
2）18岁以上糖尿病知晓率≥50%，2分。
（4）提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。（4分）
1）35岁以上高血压患者管理率高于全省平均水平5%，2分。
2）35岁以上糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%，2分；。
（5）提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。（4分）
1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%，2分。
2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%，2分。
3.在重点人群中开展口腔疾病防治（6分）
（1）实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动。（3分）
1）辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，2分。
2）社区协同开展健康口腔活动，1分。
（2）控制12岁儿童患龋率。（3分）
辖区12岁儿童患龋率低于25%，3分。
4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享（15分）
（1）建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。（10分）
1）建立区域卫生信息平台，4分。
2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，3分。
3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，3分。
（2）应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。（5分）
应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，5分。
5.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用（7分）
（1）辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。（3分）
设有中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%，3分。
（2）开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。（4分）
1）宣传中医药养生保健知识，2分。
2）推广中医适宜技术，2分。
6.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接（7分）
（1）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。（4分）
1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，2分。
2）提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，2分。
（2）基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。（3分）
1）按基本药物目录配置，1分。
2）按省级卫生计生行政部门规定和要求配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的30%及以上，2分。
7.动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合（7分）
（1）政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。（4分）
1）有效引进社会资本参与慢性病防控，1分。
2）商业健康保险参与医疗救助，1分。
3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务，2分。
（2）促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。（3分）
1）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%,2分。
2）具有医养结合机构的街道/乡镇覆盖率≥10%，1分。
（六）监测评估（30分）
1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（15分）
（1）规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。（10分）
全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告。
1）死因监测，2分；
2）每5年1次慢病与营养监测，2分；
3）心脑血管疾病报告，2分；
4）肿瘤随访登记，2分；
5）慢阻肺监测，2分。
（2）慢性病监测数据互联互通。（5分）
利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，5分。
2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果（15分）
（1）辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查。（9分）
1）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查报告，3分。
2）报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容，2分。
3）报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，2分。
4）报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定，2分。
（2）辖区政府发布人群慢性病防控有关健康信息。（6分）
1）辖区政府每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告，3分。
2）综合健康报告主要结果用于政府工作报告，3分。
（七）创新引领（30分）
1.慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（30分）
（1）倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。（10分）
慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，10分。
（2）总结有创新、特色案例。（15分）
创新特色案例达2个，案例撰写符合要求，15分。
（3）示范区成功经验在全省被推广应用。（5分）
示范区成功经验被推广2项，5分。
四、组织实施
（一）县（市、区）级自评。根据自愿申报和逐级申报的原则，各申报县（市、区）开展示范区创建、申报和自评工作。每年5月31日前完成自评、申报工作。
（二）省级考评。省卫生计生委组织相关部门及专家对申报材料进行审核，开展现场调研和技术评估，确定省级慢性病综合防控示范区。
（三）申报国家级示范区。根据国家示范区建设任务，省卫生计生委每年推荐一定比例的省级示范区申报国家级示范区。
（四）考评方法。
1.查阅各县（市、区）上报的示范区工作资料，包括相关文件、记录、照片、报表、工作总结等。
2.听取当地示范区工作情况汇报。
3.进行现场考察与评估。
（五）考评步骤。
1.熟悉被考评示范区的工作计划、实施方案、各类文件等资料。
2.收集示范区工作开展情况、项目活动、效果等信息。
3.根据考评标准对示范区工作进行评分，并将考评结果向示范区反馈。
4.完成考评报告并公布。
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