我在瑞典留学：医疗体系与肾科临床见闻
来源: 广东省中医院/GDHTCM
本文作者：广东省中医院肾病科主治医师 苏国彬
★广东省中医院、广州中医药大学第二附属医院 、广东省中医药科学院、中国中医科学院广东分院、国家慢性肾脏病中医临床研究基地
★瑞典卡罗琳斯卡医学院 公共卫生/全球健康-卫生系统与政策 博士研究生
没有来过瑞典，总容易把瑞典和瑞士相混淆。瑞典位于北欧，而瑞士位于中欧，虽然都是发达高福利国家。瑞典有着它独特的地方。
说起国外的肾科领域，肾科大夫首先想起的肯定是美国，梅奥的肾脏病理，哈佛大学附属的布莱根妇女医院等。其实，瑞典在肾科领域也为世界做出突出贡献。世界上第一台血液透析机来自瑞典，第一台血液过滤机也是来自瑞典。
有幸得到国家留学基金委资助公派瑞典，在诺贝尔生理及医学奖评奖单位卡罗林斯卡医学院攻读博士，在公共卫生及肾病领域开展相关研究，借此有机会近距离了解瑞典的医疗卫生体系及接触瑞典的肾病临床实践。
作为世界上人口寿命排名第三高，婴儿死亡率第四低的国家，瑞典在国际医疗质量排名中已多年蝉联首位。当其他国家还在饱受两次世界大战的煎熬时，作为中立国的瑞典在军事、科技及经济上迅速发展，以高税收手段筹集资金，为全民享有「免费」公共医疗福利提供保障。 在瑞典，医疗体系采取分责制， 由政府、 国家委员会和市政当局共同承担相应责任。医疗服务机构以公立为主，也有少数的私立医疗机构供公民选择。医疗服务机构分为基础医疗服务机构（又称健康服务中心）和省市医院两大类。医疗服务机构的门诊挂号费标准由各省市政府自行确定。一般健康服务中心的门诊挂号费为 100~150 克朗 (约 80~120 元)，医院为 200~300 克朗（160~240 元）。 为控制个人医疗支出，瑞典政府规定每人每年累计支付门诊费用超过 1000 克朗（约 800 元）时免收挂号费。20 岁以下者一律免费就诊。药费方面，社会保险体系规定，瑞典公民者支付处方药不得高于 1000 克朗（约 800 元），超过部分享受药品补贴，也就是说患者在一个年度内就医疗总支出超过 2000 克朗（约 1600 元），不再需要交钱了。 瑞典的医院中没有药房，病人必须持医生处方到国营药品公司 Apoteket AB 药店购买药品。Apoteket AB 公司参加了保险，对由于使用药店出售的药品导致的身体伤害给予赔付。 从医疗支出看，瑞典的公费医疗的确非常吸引人。但当你真正需要使用医疗资源时，也许你会觉得还是国内方便。当你感觉不适，你必须先到你的医疗服务区域指定的「健康服务中心」。每次就诊必须提前电话预约，而且一般当天很难能预约并成功就诊。 然后，你将会被分派给一个全科医生（General practitioner，GP），一般感冒，即使有发热，当你见到医生时，医生看下你的状态，简单问下病情，最常见的做法是叫你回家多喝水，很少开药。告诉你，如果三天后还没好，再过来找他。当 GP 感觉自己不能处理时，他会帮你转诊到上级医院进行专科诊治。 如果你一有不舒服，想马上见到专家（国内专科主治医师以上）基本是不可能的。除非，你有突发心梗等严重危及生命的疾病，那肯定是从救护车入院才能见到专科医生的。当你的疾病严重到在 GP 那里已经明显需要转介时，你有幸到了急诊室，除非是生命体征有异常，等上 5~7 个小时才能见到医生也是可能的。 当然，瑞典在真正需要紧急危重抢救处理时，瑞典的医疗有赖于医学研究的技术进步，快速处理、减少来院频次、减少住院时间及疗程方面还是有它独特的优势。例如，新妈妈可以在顺产后几小时内出院，终末期肾病患者可以行居家血液透析等。
作为一个肾内科临床医生，当然关心瑞典的肾内科医生是如何成长起来的。在瑞典，没有统一的高考，申请医学院学生高中理科成绩必须名列前茅的（至少 4.8 分以上，满分为 5 分），录取分数都是各个专业中最高的。 瑞典的医学院学制一般是 5 年半，共 11 个学期，包含基础及临床各科的理论和临床见习。毕业后，你只是拿到医学学位，想获得医师执照还需要带薪的 1.5 年 Internship 临床实习，瑞典有规定特定的培训医院，每家医院的培训名额每年都是有限的，并不是每个毕业的医学生都能获得 Internship 的机会。顺利通过 Internship 的书面和临床统考后，便可以向国家申请医生执照，成为 medical doctor（MD）。 拿到执照后，就将开始为期 5 年的带薪的 Resident Training，类似于目前中国的住院医师规范化培训。如果是 GP 的 resident training，一般时间在自己的社区健康服务中心工作，另一半时间在医院其他专科轮转工作。GP 培训可以在同一家或不同医院完成，培训表格和要求是全国统一的，每个科室有专人负责教学和考评，如果考评不及格可能就会被要求延长轮转时间。待各轮转评估合格，并通过 resident training 的书面和临床考试，才可以向国家申请 GP 资格执照。你可以向心仪的医院申请工作，那时候你才是真正的住院医生。 如果想成为一名肾内科专科医生，你还需要 3~5 年的轮转。轮转期间，要完成什么操作，掌握什么专科知识都有详细和严格的规定。完成专科培训后，你才能成为一个肾内科专科医生。 如果想在专业上有所发展，必须继续读 PhD。目前卡罗林斯卡医学院正在开展临床与研究同步进行的学习计划，鼓励更多还在临床培训的专科医生参与研究当中，同时完成 PhD 学习。 经过 10 年以上的专科临床实践、学术上在某个方面尤为突出，参与教学，才有可能申请教授。
瑞典医学许多领域的研究在国际上享有声誉，其特点是基础和临床研究紧密结合，研究和开发与医疗服务一体化。医学研究主要由政府资助，省区政府为那些与病人护理有关的临床研究也提供资助。 早在上世纪 70 年代，瑞典已开始建立人口信息登记系统以及特殊疾病生物标本库，改为著名的是双胞胎登记队列、乌普萨拉不同性别人群登记队列等。双胞胎有着相同的遗传背景，为研究除遗传意外的外界因素对疾病的发生、发展影响有着其独特的价值。 值得一提的是，瑞典已经建立了关联各个医疗登记系统的网络（如患者死亡登记、住院记录登记、住院费用登记、患者用药登记等），以人口号（身份证号）作为唯一识别码，通过一个专门的数据处理部门统一负责数据管理，根据研究者的申请，整合各个数据库并能导出数据，供研究所用，同时保护患者私隐。 目前为进一步整合卡罗林斯卡医学院内各附属医院的肾病研究资源，统筹基础与临床，进行转化医学研究，成立 KaroKidney。主要研究肾脏疾病的发病机制、发现新药靶点、研发新药、开发治疗与预防慢性肾脏病的新措施延缓进入终末期肾病、治疗各种相关 CKD 的并发症。
▲苏国彬在瑞典学习办公。