【乡村全科】技能—病史采集（四）

胸 痛

胸痛是导致患者就诊的常见症状。胸部多种脏器的疾病均可引起胸痛。最常见的有心脏、主动脉、气管、肺与胸膜、食管以及胸壁的病变。此外，某些上腹部疾病也可引起胸痛。常见病因与临床特点如下：

心脏血管

疾病

1.心绞痛

是中老年患者胸痛的常见原因。其特点是：胸骨后或心前区压榨性疼痛/闷痛，范围如手掌大小；疼痛可放散至心前区、下颌、左上肢，发作持续数分钟，体力负荷增加时诱发，休息或用硝酸酯类药后可缓解；发作时心电图出现缺血性ST－T改变。

2.急性心肌梗死

表现为更严重的心绞痛。其特点是无明显诱发因素，突发心前区与胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心电图出现单向曲线型的ST段抬高或ST段的显著降低，同时伴心肌坏死标志物升高。

3.心包炎

呈急性或亚急性发病，多见于青壮年，先有呼吸道感染症状，持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重；伴有发热、气短。体检可听到心包摩擦音。心电图多导联ST轻度抬高；超声心动图可发现心包少量积液。

4.主动脉夹层

中年以上发病，有高血压、动脉硬化史。突然发生剧烈胸痛，可放散至头、颈、上肢、腰背、中下腹甚至下肢，疼痛剧烈可有休克征象。体检两上肢血压或上、下肢血压有明显差别；颈部血管或主动脉瓣区出现杂音。心电图改变缺乏特异性。超声心动图可能看到升主动脉增宽、主动脉出现夹层。

5.肺栓塞

患者有慢性血栓栓塞症的危险因素。突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血；重症者可有晕厥。体检肺动脉瓣区第二音亢进。心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变，或右束支传导阻滞、电轴右偏、顺钟向转位；超声心动图肺动脉高压、三尖瓣关闭不全。

食管疾病

1.食管反流性疾病

为胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，常于夜间发作。平时经常有反酸、胃灼热的症状。

2.食管癌

吞咽时疼痛发作或加剧，常伴有吞咽困难；患者有进行性消瘦。

胸膜疾病

1.自发性气胸

在持重物或剧烈咳嗽后突然发病；一侧胸痛伴呼吸困难、干咳。查体：气管向健侧移位；叩诊患侧呈鼓音，患侧呼吸音减低或消失。胸部X线检查患侧肺压缩

2.胸膜炎

急性或亚急性起病，胸痛伴发热、咳嗽、气短。查体：患侧叩诊浊音，听诊有胸膜摩擦音。胸部X线可见少量胸腔积液

3.肺炎

大叶肺炎当炎症涉及胸膜时可出现胸痛。急性起病，胸痛伴发热、咳嗽、咳痰。查体：叩诊患侧浊音，听诊有支气管呼吸音及湿啰音。胸部X线可见片状阴影

胸壁疾病

1.肋软骨炎

可持续数周或数月，呼吸及上臂活动时加重。查体肋软骨有压痛。心电图、胸部X线无异常

2.肋骨骨折

有外伤史，呼吸时疼痛加重，局部有压痛、骨擦感。胸部X线有时可见骨折(也可能不明显)

腹部疾病

1.胆囊炎、胆石病

发作时患者可有右上腹的疼痛，可向右胸部及右肩部放散。腹部超声检查可以进一步明确诊断。

2.膈下脓肿、肝脓肿

患者亚急性发病，寒战高热，下胸部或背部疼痛，右侧较重。查体局部有明显压痛。胸部透视膈运动减弱；血常规、胸部X线、B超检查有助于诊断

神经与精神性胸痛

1.肋间神经痛

胸痛为刺痛、串痛，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经走行放散。心电图、胸部X线无异常。

2.带状疱疹

亚急性发病，一侧剧烈胸痛，夜间重。发病数天后胸壁出现疱疹、沿神经走行呈簇状分布。心电图、胸部X线无异常

3.心脏神经官能症

青年或中年女性，有神经衰弱的症状，胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；经常有胸闷、气短等不适，与情绪有关。心肺检查正常，心电图、胸部X线片无异常

2.相关鉴别问诊

问伴随症状：①伴发热，提示感染性疾病，如胸膜炎、心包炎、肺炎，心肌梗死有时会有低热。②伴咳嗽咳痰，常见于肺炎，咳嗽无痰，见于胸膜炎。突发胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，应警惕肺栓塞。③伴有心慌、头晕、黑矇、低血压，应高度警惕急性心肌梗死。伴吞咽困难的要考虑食管疾病。

(3)诊治经过问诊：对于慢性反复发作性胸痛，了解以往的检查、诊断和治疗效果，对目前的胸痛的病因有借鉴作用。

(4)一般情况：发病以来睡眠、大便、小便和体重变化情况。

(二)其他相关病史

1.既往病史：有无高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、慢性血栓栓塞病、胃食管反流病史。有高血压病史的要首先排除心脏血管性疾病；有慢性血栓栓塞病史的要注意排除急性肺栓塞；有外伤史的要排除肋骨骨折；有COPD史的要警惕自发气胸。

2.个人史：注意了解相关疾病的危险因素。

3.家族史：有无心脑血管疾病的家族史。

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