作者丨李贺
来源丨医学界呼吸频道
侵袭性肺真菌病临床表现不典型易被基础疾病所掩盖，确诊通常需要侵入性的组织标本，而侵入性的操作过程常因患者的病情所限难以实施。因此有较高的漏诊率。目前国内大多数医院都在开展非侵袭性实验室技术如G试验和GM试验，成为真菌感染的诊断标准之一，以提高真菌感染的阳性率。但G试验、GM试验在诊断真菌感染中究竟有多大意义？两者有何区别？本文做一阐述。
一
什么是G试验、GM试验？
1、G试验：又称1,3-β-D葡聚糖试验，检测的是真菌的细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高。1,3-β-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。
2、GM试验：检测的是半乳甘露聚糖（glactomannan,GM），半乳甘露聚糖是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，菌细胞壁表面菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原，可以通过酶联免疫吸附试验法进行检测。
二
两者在诊断真菌感染中的意义
根据侵袭性肺真菌病诊断指南，真菌感染的诊断因素包括宿主因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学。确诊疾病必须依赖组织病理等有创检查和操作，培养过程又需要一定时间，从而无形中增加了漏诊率，而新的血清学诊断方法，包括G试验、GM试验以及对于真菌特异DNA的PCR技术，与临床征象、微生物培养，尤其是CT扫描一起，为开始抢先治疗、监测疾病病程、评价治疗反应提供了更多有参考价值的资料。其中G试验、GM试验连续2次阳性为有意义的检查结果。
人体的吞噬细胞吞噬真菌后， 能持续释放1,3-β-D葡聚糖，使血液及体液中含量增高。通过 G 试验检测1,3-β-D葡聚糖的含量能够及时反映真菌感染情况。G试验适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，虽能测得包括曲霉和念珠菌在内的更多致病性真菌，且初步的临床研究显示有较好的敏感性和特异性，假阳性率较低，但它只能提示有无真菌侵袭性感染，并不能确定为何种真菌感染，这是此方法的缺陷。
同时以下情况可出现假阳性：
（1）使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；
（2）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；
（3）链球菌血症；
（4）操作者处理标本时存在污染。
另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性。
GM试验主要针对于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌感染部位主要集中在肺部，从而引起肺部侵袭性曲霉，诊断曲霉菌在肺部是定植还是侵袭性生长，关键在于其是否合成GM.如果痰液或肺泡灌洗液标本培养到曲霉菌 且GM试验检测结果为阳性，即可诊断为曲霉菌侵袭性感染。GM试验常可在患者临床症状出现前5-8d获得阳性结果，并可对血清、脑脊液、肺泡或支气管灌洗液进行检测，因而往往可以使诊断提前。所以GM试验是诊断侵 袭性曲霉感染的微生物检查证据之一，通过检测GM值也可以作为治疗效 果的参考指标之一。
GM试验对其他真菌检测无效，且敏感性和特异性受诸多因素影响，以下情况可出现假阳性：
（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；
（2）新生儿和儿童；
（3）血液透析；
（4）自身免疫性肝炎等；
（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。
以下情况可出现假阴性：
（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；
（2）以前使用了抗真菌药物；
（3）病情不严重；
（4）非粒细胞缺乏的患者。
三
临床应用注意
（1）G 试验和 GM 试验检测的物质不同，代谢规律存在差异，影响因素也有较大差别，二者不能互相取代。二者联合应用可以提高对侵袭性真菌病的诊断能力。
（2）GM 试验和G试验均存在假阳性结果，可以通过多次检测来降低假阳性率。因此，G 试验和 GM 试验阳性的病例仍需结合临床表现综合判断是否存在真菌感染。
（3）我国的侵袭性真菌病指南把连续 2 次 GM 阳性作为微生物感染的标准，临床上经验性治疗早期应用，会使血清 GM 浓度降低，出现假阴性，连续 2次血清 GM 阳性的标准不易达到，会给临床医生带来困惑。
（4）影响 GM 试验结果最常见的因素为 β-内酰胺类抗菌药物的使用，尤其是哌拉西林/他唑巴坦，因此在检测曲霉菌半乳甘露聚糖时，应避免给患者使用此类药物。 编辑：孔路科
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