本文来源：河北日报
本文作者：董立龙、王艺、徐彪
不久前，国务院办公厅发出通报，对2016年落实有关重大政策措施真抓实干且成效明显的地方予以表扬。因为公立医院综合改革卓有成效，河北省巨鹿县被点名表扬。
巨鹿县曾代表河北省接受国务院医改办公立医院综合改革工作复核评价，并取得了全国第二名的成绩。
位于河北省南部黑龙港流域的巨鹿县，是国家级扶贫开发工作重点县。这个每年可支配财力只有3亿多元的贫困县，如何让医改这项关系民生的重大改革走在全国前列？他们又将推出怎样的改革举措？
从被动改革到主动创新，患者看病得实惠
5月13日下午，巨鹿县张王疃乡卫生院。收费窗口里传出声音：“总价五十六块两毛六，您只掏二十四块一毛九就行！”窗口外面，前来就诊的村民赫淑英一脸疑惑：“咦，怎么少收了这么多？”
年届六旬的赫淑英患有关节炎，眼瞅着到了采收金银花的大忙时节，自己却连田都下不了，只好搭车来卫生院看病。
卫生院门口的LED屏上，滚动着“门诊医保报销60%”的字样，但赫淑英没留意。
这是巨鹿医改带来的变化。
2012年，巨鹿县医院被列为河北省县级公立医院综合改革试点医院。这可以说是巨鹿县医改的开始。
不过，对于成为改革试点，当地并不情愿。
该县县委书记孙保祥时任县长。据他回忆，当时县医院在邢台市范围内已经很好了，担心搞改革会影响县医院的稳定发展。
公立医院改革，政府担负着主体责任。作为县政府一把手，思想上出现的顾虑，必然会被传导出去，这也决定了该县医改初期的特点——按部就班、四平八稳。
那时，巨鹿医改的最主要动作，就是对县医院的全部药品实行零差率销售，即药品要按照进价销售。由此造成的亏空，则主要在县医院内部解决。巨鹿县财政也拿出一些资金，进行部分补偿。
巨鹿医改的转折点，出现在2016年。当时的巨鹿，不仅要代表全省接受国务院的有关考核，还开始了县级公立医院综合改革示范县的创建。
孙保祥担任创建小组组长，强力推进医改。这一党政同责的领导体制，获得了国家卫计委专家的肯定。
从被动接受到主动推进，巨鹿医改在规定动作之外，启动了很多自选动作。例如，在县乡两级医疗机构实行“先看病、后付费”诊疗模式，为失能半失能老人建立长期护理险制度，依托中药材产地等优势在全县十个乡镇建立国医馆，探索“医养一体、两院融合”的医疗养老模式……
赫淑英所享受到的门诊看病费用报销60%，也是创新之一。作为这项政策的直接推动者，孙保祥在调研中发现，因为在卫生院看门诊不报销，导致部分患者以住院的名义挤在卫生院里输液。
为了避免对医疗资源及资金的浪费，巨鹿县决定调整乡镇卫生院门诊报销政策，患者就诊费用在400元以下的可以按规定报销60%。
2016年4月，国务院的考核中，医药费用方面成了巨鹿医改少有的失分项之一。对此，巨鹿开启了新一轮药品降价。当年8月1日，该县的药价开始按照京津冀药品联合采购最低限价执行，对高于京津价格的395种药品进行了降价。
“主治高血压、心绞痛的马来酸氨氯地平分散片由33.3元下降到了16.18元，降幅达105.81%；用来治疗恶性胸膜间皮瘤的注射用培美曲塞二钠由4520元下降到了1650元，降幅达173.94%……”巨鹿县医院医改办主任王运波介绍，通过下调这些药品的价格，医院的总销售额同比下降近1/10，患者从中得到了实惠。
从编制改革到薪资改革，提升县级医院服务能力
“没有满意的医生，就没有满意的患者。”巨鹿县医院院长吉增良说。在他看来，医务人员的水平决定着一所医院的诊疗水平。
国家的政策中，公立医院改革的方向是要把病人留在基层。这显然需要县医院担起重任，而其中的关键是人才。
人才引进难，是各地县级医院的常态，巨鹿县医院也不例外。
那年，吉增良去山东某医学院招聘。有个男生前来应聘，条件不错，吉增良直接将其带了回来，安排住进专家公寓，让食堂安排专门的伙食。结果，待了两天，男生还是走了，因为没编制。
没有编制，能否用高待遇吸引人才？也不行。县医院在薪资上没有自主权，相反“紧箍”倒有几道。以发奖金为例，需要严格按照规定，个人一年的奖金总额不能超过9000元。
为了引进人才、培养人才，吉增良曾经想了很多招儿。他成批地送医务人员带薪到大医院进修。医院病理科主任张新忠，毕业于邯郸医专，经过在北京军区总医院、河北省四院的长期进修，而今已成为该院病理诊断方面的专家。
深入推进的巨鹿医改，帮助吉增良破解了所遭遇的难题。
巨鹿县医院的编制过去只有195个，改革中增加到了370个。但对于拥有近千名员工的县医院而言，依然缺口太大。
2016年，巨鹿县开始谋划编制备案制，重新核定了县级公立医院人员使用的编制控制数，将其增加至1642个。
与此同时，推行全员聘用制度，逐步变身份管理为岗位管理。出台高端人才引进新政策，对现有非在编人员和新招录人员，分别办理了入编手续和人事代理手续。
身份的差异，会直接导致待遇上的差距。巨鹿医改，继而瞄准薪酬分配机制。
2016年6月，巨鹿县重新核定了县级公立医院绩效工资总额，并从财务、客户等维度，以医疗数量、医疗质量、费用控制、病人满意度四项指标，对医务人员进行绩效考核。
改革的直接结果，是医务人员经费支出占业务支出比例由原来29%提高到38%。
坚持待遇留人，让巨鹿县医院吸引来一批高学历人才。近两年，该院的硕士毕业生已达31人。
检验中心医生刘彦彦就是其中之一。她的加入，使得科室的科研力量大增，他们目前正在针对已经实施手术治疗二型糖尿病的700多位患者进行分组追踪研究。
“原来认为，解决看病贵问题，就是要减少医院的收入。事实上，让基层医院发展得更好，才能有助于百姓看病减少不必要的支出。”孙保祥说。
改革中的巨鹿县医院获得了新的发展，建筑面积从原有的1.6万平方米，发展到现在的近10万平方米，内科楼、外科楼、妇产科楼、门诊楼、行政楼以及各种设施一应俱全。
关键的是，县医院的服务能力得到了提升。
目前，巨鹿县医院的影响已经辐射周边十几个县，接诊的病人中有40％左右来自县外，甚至有来自沧州、温州的病患前来就诊。今年1月，这里被命名为邢台市第九医院。
从单点突破到全县联动，探索建立“县域医共体”
县医院发展起来了，能不能发挥县医院这个“点”的效应，让老百姓在家门口也享受到高水平的医疗服务呢？
围绕县医院做文章。2016年8月，小吕寨镇、张王疃乡卫生院率先加入了巨鹿县“县域医共体”。该县卫计局局长徐建仕介绍，医共体之“共”，首要标准是同样的检验项目、检验质量，而且，可实现县医院与乡镇卫生院之间技术交流、双向转诊。
为达到医疗服务上的“同质”，县医院派出管理人员兼任上述乡镇卫生院的第一院长，每天还分别派出一名医生前去坐诊，卫生院的医生则享受县医院全开放式的进修学习。
很快，两家乡镇卫生院的运营出现巨大改观，门诊就诊人次、住院人次以及床位使用率开始大幅增长。
随着这一探索的深入，巨鹿县决定用现代信息技术手段强化医疗服务的全县域同步。
今年4月20日，巨鹿县医共体检验中心率先成立。这里不仅是县医院的检验科室，还通过互联网技术成为全县乡镇卫生院的检验科室。县医院的300多项检验，就诊群众在卫生院就能做。
运行第一周，检验中心接收到从乡镇卫生院传来的11例检验标本。检验中心主任安勇翻出一张来自苏营二村的甲功5项检验申请单。单子上显示，当天上午，村民宋保山在卫生院进行采血；12时30分，标本被送到了检验中心；15时6分，检验结果上传到统一的网络平台，卫生院可以登录系统打印结果。
安勇介绍，在检验中心运行之前，这位村民做同样的检验，只能来县医院，往返几十公里不说，加上挂号、采血、等结果，至少要耗一整天时间。而今，不仅节省了时间和交通费，同样的检验项目，收费也只是县医院的80%。
据了解，巨鹿县计划实现“三大中心”全覆盖。检验中心之外，还分别建设了心电中心和影像中心，借助互联网将相关检验覆盖全县的卫生院，甚至让农村患者在家门口就能够得到全面的检查。目前，心电中心已经投入使用，影像中心已进入设备采购阶段。
在张王疃乡卫生院，医生英占辉负责网络心电图这一检查项目。村民来检查后，数据会通过网络传输到心电中心，后者诊断后再把结果传回卫生院。
“过去，老百姓就认县医院。”英占辉说，有了网络心电图这样的同质化服务，当地群众对卫生院的认同感在逐步增强。现在每天接受心电图检查的人数，能赶上过去一周的量。
加入医共体之后，提升的不仅仅是当地村民对卫生院的认同感，还有卫生院的业务能力。
“以前，卫生院顶多看看气管炎等常见病，现在心衰病人都来卫生院看，医生、病人都有了主心骨。”张王疃乡卫生院医务科科长杨全计说，县医院和卫生院还建立了绿色通道，一旦病人出现危重情况，随时可以转到县医院。
“巨鹿县的县级公立医院改革，不是单纯改革县医院，而是以县医院为主体，牵动整个县域县、乡、村医疗机构的改革，抓住了根本和要害，从而为全省提供了很多经验性的东西。”省卫计委主任张绍廉评价说。
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