金港专访

精准医疗是个什么鬼，未来该何去何从？

癌症，与我们每一个人都有关，国家癌症中心发布的最新数据表明，一个人到85岁，一生患癌的累计风险是36%。在这个谈癌色变的人类历史时期，精准医疗学科的发展，给人类癌症的治疗带来了曙光。那么精准医疗是什么？现在发展如何？能否做到个体化精准治疗？能否成为癌症治疗的有力武器？未来发展的机遇和挑战是什么？精准医疗时代来临，当您身边有人检测出携带高风险患癌几率的致癌基因时，该怎么做？相信这些都是我们或多或少会考虑的问题。  

这次我们有幸采访到浙江大学医学院附属邵逸夫医院的临床肿瘤专家金洪传主任为我们答疑解惑，更加详细地了解精准医疗到底是个什么鬼，以下是采访内容。

陈：sci对于精准医疗的定义是什么？除了肿瘤治疗，能不能用于其他领域？谢谢

金：精准医疗严格意义上来说，不正确。精准不应该是医学的定语。医学本身就是精准的代名词。精准医疗最早来源于美国总统奥巴马，类似于今天我们习大大提出来的一带一路，是一种经济计划，叫做精准医疗计划，旨在加快新医疗时代的到来。后来很多专业人士居然将此理念套用，形成精准医学。其实其本质是认为随着人类基因组测序技术的革新，生物医学分析技术的进步，大数据分析工具的出现，使得临床能够从分子水平上诊断出患者疾病，并在分子水平上提供治疗，达到精准诊治的目的。但是医学的核心，其实还是我们老祖宗提出来的“辨证论治，对症下药”。医学从来都是精准的，把目前的医学成为精准医学，其实是对医学的亵渎，也是对过去的不尊重和对将来的不敬畏。每个时代的知识水平不同，导致对疾病的认知不同，但是每个特定时代下，医生救死扶伤其实都是代表着那个时代下科学的最高水平，都是精准的。现在很多人觉得我们对疾病的认识到了一个新的阶段，即所谓的分子阶段，因此能在某种程度上实现个体化治疗，预示着人类进入分子医学模式，实现从分子层面将病人分门别类并用相应药物论治。但是，这也不是终点。将来，我们对疾病的认知将更精准。如果我们仅仅认为目前的医学是精准的，那难道以前的医学是不精准医学？将来的医学呢，更精准医学？

肿瘤是目前关注最多的领域，也是大家热切希望实现的治疗目标，但不是唯一的，例如很多单基因的遗传病，也属于此。

陈：精准医疗是以基因组为核心的吗？有没有局限性？您怎么看待？谢谢

金：基因测序技术是精准医疗的基石之一，但是从基因层面认识疾病只是技术的一种提升，看似迈了很大一步，但是对于疾病的认知来说只是很小的一步。生物大分子还包括核酸、核蛋白质，核酸里有DNA、RNA，具有功能组学、代谢组学的蛋白都应包括在内，只不过现在基因组学技术是最成熟的，目前在实验室水平上，已经在做一些基因之外的生物分子的测量作为补充了，例如免疫组化技术，就是用蛋白质来作诊断的。但其实蛋白质真正能发挥的功能，跟翻译后的乙酰化、磷酸化水平息息相关，而现在并没有纳入进来，单从核酸水平来讲，RNA以及大量的非编码DNA片段的功能等待呢个我们现在也不清楚，所以说“精准医疗”现在的水平还是很粗浅的，分子医学还在很早期的阶段。

陈：精准医疗学科的发展的主要挑战有哪些？突破口有哪些？

金：只要能够真正治疗好疾病，大家都会尽量克服外来阻力，促进学科发展。我觉得最大的问题是所有的人都在做一个重复性的、类似的工作，都在做基因测序。我觉得大家要试着去打破这样一个模式，对现有的要有所质疑，才能发现并去挑战那些未知的东西。我始终相信，基因组学并不是全部，不能回答所有的问题，也不能治愈所有的疾病，有太多的事情值得我们去探索。

陈：很多人说，精准医疗是未来肿瘤治疗的“杀手锏”，肿瘤治疗已经从细胞毒药化疗时代跨入免疫治疗时代？您怎么看？谢谢

金：精准医疗和免疫治疗可以说是两个不同的思考方向，精准医疗其实是一种定点的靶向治疗，只不过是定点到分子水平，这种治疗对于单基因的疾病是合适的，但是对于肿瘤这样一个复杂的疾病来说有很大的局限性，而且肿瘤细胞的基因组是很不稳定的，很容易在不同环境压力下被选择存活下来。目前的肿瘤靶向治疗就是，针对一个靶点，设计出一代药物；耐药了，继续二代药物，三代药物。。。。。成百上千个靶点，就有相应成百上千个靶向药物。而免疫治疗类似于古代讲究的一个整体的概念，它可以不管你这个肿瘤细胞里具体哪一个基因发生突变，它只有一个前提，只要你有突变，就有可能产生抗原性，体内的免疫系统就有可能认识你，让免疫系统自己去杀伤肿瘤细胞，你可以理解为免疫细胞是一个非常理想的靶向药物。它可以攻击任何一个发生了异常的靶，好处是它不会攻击自己的细胞。很多人认为免疫疗法才是肿瘤治疗最有希望的出路。

陈：精准医疗与传统的放化疗治疗，患者对于哪种治疗方法耐受性更强？谢谢

金：我们现在用的靶向药物其实也都是细胞毒性药物，只要正常细胞存在相应靶点，都会受到相应攻击。同时，它也是有耐药现象的，因为肿瘤细胞的基因组不稳定，会灵活地变化，改变通路，适应环境变化。

陈：精准医疗，目前在中国发展的怎么样？您觉得中国会成为未来精准医疗学科的引导者吗？谢谢

金：尽管挑战很多，但是希望还是要有的。但是不得不承认，我们跟西方国家还是有差距的。中国有很多指南、“专家意见”类的束缚，对于探究型的、创新型的思索总体上提倡鼓励不够。但是近年来，我国基础医学研究跟发达国家的差距越来越小了，中国很多的临床医学的研究也慢慢出来了，我相信以后也会越来越多，理念上的变革因此也会加快。再加上中国人口基数大，临床资源多，赶超欧美是迟早的事情，只是我希望这个时间越短越好。

陈：美国著名影星安吉丽娜朱莉，1975年生，通过基因检测，发现自己携带遗传性BRCA1基因，患卵巢癌的风险为50%，乳腺癌的风险为87%，因此她选择了预防性的卵巢癌、输卵管和乳腺切除手术，您如何评价她的行为？如果未来有更多的患者检测到了自己携带类似基因，您会给到他们什么建议？谢谢

金：这个是肿瘤预防的一个范畴，你说是鼓励还是不鼓励，其实这里面也涉及到伦理的问题。我们只能跟这个美国医生一样，告诉病人，你携带这样一个突变的基因，你得乳腺癌和卵巢癌的风险比正常人要高，如果病人想要做什么切除手术，医生也会配合。但是这很难成为一个推广开来的治疗方法，因为毕竟只是一个概率上的问题。再说，一方面这样的基因很多，另一方面这种基因突变，不仅仅是乳腺和卵巢，她身体上的其他部位患癌的风险也高很多。乳腺和卵巢的切除避免了这些部位的患癌风险，但这个时候她是否是一个完整的女人，又会受到伦理的挑战。除此之外，她身体上的其他器官，例如肾脏、心脏等又怎么办，总不能都切除吧。她是一个演员，平时的化妆美容、生活作息等使得她本身就是一个患癌高风险人群，比较可行的是她要尤其注意这些肿瘤高危因素的接触。

我们最理想的状态是根据肿瘤的临床发病特点做到预防肿瘤，而不是想着怎么去战胜它，短期治疗癌症，长期健康管理，为人类健康保驾护航。在此之前，大家能够健康地过好每一天，培养良好习惯，注重健康生活。

本期专家简介

金洪传 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院)