医学指导：广东省中医院芳村医院重症医学科主治医师 张燕
惊
清远市一青年许某在户外工作时，不幸遭遇到尖吻蝮毒蛇咬伤，只见左足背一伤口红肿热痛，鲜血直流，很快意识淡漠，视物模糊，胸闷心悸，呼吸困难，四末不温，大汗淋漓，口唇紫绀，立即被同事迅速送至当地人民医院就诊。
急查凝血功能呈不凝血状态，情况紧急，当班医生马上对病人实施救治，给予局部伤口消毒、外涂蛇药、蛇毒血清静脉滴注、输血补充凝血因子、补液扩容对症支持治疗。经处理后患者神志逐渐清醒，伤口局部肿胀蔓延，皮下瘀斑，口鼻腔出血，尿血，但次日神志再次恶化，昏迷，双侧瞳孔不等大，立即行头颅CT检查，发现左侧基底节区、小脑出血，大约50ml，并脑疝形成，经家属同意后行去骨瓣减压及血肿清除术，继续输血、补充纤维蛋白原、脱水降颅压等治疗，患者凝血功能虽好转，但呈深昏迷状，复查头颅CT提示脑出血较前加重，病情垂危。
毒蛇咬伤是指人体被有毒的蛇咬伤后，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。根据蛇毒的成分将毒蛇分为神经毒类、血循毒类、混合毒类。神经毒类主要见于银环蛇、金环蛇及海蛇；血循毒类主要见于蝰蛇、尖吻蝮蛇、烙铁头蛇及竹叶青蛇；混合毒类主要见于眼镜蛇、眼镜王蛇及蝮蛇，具有神经毒及血循毒的危险表现。
尖吻蝮蛇是蛇亚目蝰蛇科蝮亚科下的一个有毒单型蛇，又名五步蛇、百步蛇、蕲蛇、百花蛇、中华蝮等。顾名思义，指人类只要曾被尖吻蝮蛇所咬，踏出一百步内必毒发身亡，以显示奇毒无比；有些地方更称尖吻蝮为“五步蛇”，进一步夸大其毒素的威力。此类毒蛇主要栖息在海拔400—700米的常绿和落叶混交林中，夏季喜欢在山坞的水沟一带活动，对生境条件的要求是阴凉通风有树有水，也在茶园、农田、柴堆内活动，能上树，也能进入人房。冬季多在树根形成的天然洞或旧鼠洞中越冬。
尖吻蝮蛇的毒素是以蛋白质构成的溶血毒素，具有强烈出血性。主要表现为出血不止，一般压迫包扎无法止血，可引起全身广泛出血。局部可出现沿患侧肢体向上肿胀、疼痛、溃疡、出血、水疱等症状，严重者可致患肢坏死。临床上还常见各种并发症或后遗症，如心律失常、心力衰竭、急性肾功能不全、休克、DIC等，甚至多器官功能衰竭，危及患者生命。
在郊外遇到毒蛇咬伤应如何自救呢？首先应保持镇静，切勿惊慌、奔跑，以减慢人体对蛇毒的吸收和蛇毒在人体内的传播速度，减轻全身反应，其次及时采取有效措施处理伤口，尽快送院抢救。在伤口局部处理上包括以下方面：
（1）缚扎
可用止血带或绷带，在伤口近心端上方超过一个关节处或5～10cm处缚扎，缚扎松紧度以能阻断淋巴液、静脉回流，但不妨碍动脉血流为宜。每隔15～20分钟放松1～2分钟，以免肢体因缺血而坏死。在应用有效蛇药30分钟后，可去掉缚扎。建议应用小夹板加弹性绷带缚扎，上肢可缚扎于肘关节下部，下肢可缚扎于膝关节下部。
（2）扩创、冲洗
应根据蛇种、蛇体大小不同，选择应用扩创方法。建议常规皮肤消毒后，沿牙痕“一”字纵行切开1.5cm，由近心端开始挤压排出毒血2～5ml。切口不宜过深，到达皮下即可，不可伤及肌腱和筋膜，如有毒牙遗留时应取出，不建议大范围深度切开或切除局部组织。同时应用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液、双氧水反复多次冲洗伤口。尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤后不宜扩创。
（3）针灸、拔罐
患处肿胀时，可对手指蹼间（八邪穴）或足趾蹼间（八风穴）的皮肤进行消毒，用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约1cm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液，但被尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。在毒蛇咬伤早期， 可应用隔蒜灸以破坏蛇毒。具体方法为将约0.3cm厚、直径4～5cm的独头蒜片用针扎数个孔，平置于创口或咬伤处，上置圆锥形艾柱，点燃灸之，每次灸3～5壮，灸2～3次。还可用拔火罐的方法负压吸出伤口处的血性分泌物， 达到减少蛇毒吸收和减轻局部肿胀的作用。不建议用口吮吸伤口吸出毒液。
（4）封闭疗法
及早应用利多卡因加地塞米松做局部封闭。其方法是在2%利多卡因5～10ml中，加入地塞米松5mg，在伤口周围与患肢肿胀上方3～5cm处作深部皮下环封。胰蛋白酶或糜蛋白酶局部封闭能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效，其方法是将胰蛋白酶2000U或糜蛋白酶4000U加入2%利多卡因5～10ml中，在牙痕中心及周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭。
（5）局部用药
局部用0.02%呋喃西林溶液或生理盐水湿敷伤口，保持湿润引流，以防伤口闭合。对已有水疱或血疱者，可先用无菌注射器吸出渗出液，或开小口引流，然后再以0.02%呋喃西林溶液或0.1%利凡诺溶液湿敷。局部可运用具有清热解毒、消肿止痛作用的中草药鲜药或散剂、酊剂等外敷，如半边莲、金银花、马齿苋、重楼、八角莲、蒲公英、芙蓉叶、鬼针草、墨旱莲等新鲜中草药，可选择1～2种捣烂敷于伤口周围肿胀部位，或选择使用三黄散、金黄散、九味消肿拔毒散、七叶一枝花酊剂等外用。也可以用内服的蛇药片研末水调外敷，不建议使用发泡药物外敷。
（6）清创
如患处高度肿胀，甚至出现溃烂，坏死，则需要及时切开清创，可采用蚕食清创法清除坏死组织，配合应用清热解毒、祛腐生肌的中药外洗或药膏外敷，后期可行植皮或皮瓣移植术。肢体坏死严重者需截肢。
全身综合疗法方面包括以下：
（1）抗蛇毒血清
抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，越早应用，疗效越好。由于抗蛇毒血清只对游离在血液中的毒素起作用，而对已与靶细胞结合了的毒素无作用，因此，推荐使用的时间窗为毒蛇咬伤后24小时以内（尤以6小时以内为佳），超过48小时以后使用抗蛇毒血清无效。使用剂量应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定，一般应大于中和排毒量所需要的剂量。儿童用量与成人相等，不能减少。目前国内只有抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清4种，它们都是单价精制血清。蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇咬伤可应用抗蝮蛇毒血清；尖吻蝮蛇咬伤应用抗五步蛇毒血清；银环蛇、金环蛇咬伤应用抗银环蛇毒血清；眼镜蛇咬伤应用抗眼镜蛇毒血清；眼镜王蛇咬伤应用抗眼镜蛇毒血清加抗银环蛇毒血清。
（2）其他用药
根据病情，使用糖皮质激素、破伤风抗毒素、抗生素等，适当补充能量、维生素，维持水、电解质平衡。如出现脏器功能损害或衰竭积极对症治疗。
（3）可辨证论治服用中药汤剂
或可选择使用季德胜蛇药片等中成药内服或外用，有解毒、止痛、消肿功效。
温馨提示
总之，喜欢户外活动的人们一定要有防蛇意识，外出最好携带蛇伤药。毒蛇中毒是急危重症，在急诊救治上应分秒必争，掌握蛇伤的紧急处置方法，并尽快到专业的蛇伤医院治疗，切勿轻信土方，耽误最佳治疗时间。