强控费下的两票制，你准备好了吗？

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两票制的热度，犹如这初夏的天气。 

据经济参考报统计，目前已有27个省市出台了“两票制”整体实施方案（笔者认为应该包含了部分征求意见稿），大部分集中在今年下半年落地实施。

4月底国家卫计委召开的推行两票制专题座谈会要求，各省市要在6月底前出台两票制实施方案。国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》要求，2017年年底前，综合医改试点省份和前四批200个公立医院综合改革试点城市所有公立医疗机构全面执行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”。

医药、医保、医疗联动改革，医药改革做先锋。虚高的药品价格除了增加老百姓的就医用药负担，破坏行业秩序外，也危及到基金安全，控费是近几年医改的头等大事。

基金安全要有保障。随着人口老龄化逐步加剧，医保扩面征缴空间日益缩小，医保基金面临既要保证有效供给，又要控制费用的双重压力。基金的支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，人社部曾公开表示，2015年天津的医保基金结余不足支付6个月，低于安全水平。

从福建省医保基金管理中心了解到，2016年省本级城镇职工基本医疗保险基金收入144,451.02万元（去年同期137577.41万元，同比增长5.00%）；基金支出120,741.63万元（去年同期111,387.77万元，同比增长8.40%）；基金结余23,709.39万元，去年同期26,189.64万元，同比减少9.47%。福建省的年度基金结余处在合理的区间内，但在人口老龄化、经济下行压力等背景下，基金平衡问题也需要持续关注。

“腾龙换鸟”要有空间。公立医院要全面取消药品加成，补偿机制变为服务收费和政府补助两个渠道。药品收入没了，要把医疗服务项目的收费提高，而且还不能增加老百姓的就医负担，财政补助也不是说加就能加的，那么空间从哪里来？空间主要来源就是流通领域虚高的药品和耗材价格。

 “两票制”作为药品购销领域的重要改革措施，出台的初衷是为了减少药品流通环节，降低药品虚高价格。所以要推行的“两票制”、推行联合带量集中采购，以量换价，腾出空间。从本质上讲，节省的空间也主要是给医保节省了经费。

国家卫计委体改司梁万年司长表示，“两票制”将有利于降低药品的虚高价格，实现药品质量价格的可追溯，净化流通环节和提高行业的集中度等。随着两票制的全面落地，医药生产和流通格局将面临重构。

各地两票制实施方案普遍规定，生产企业作为保障产品质量和供应的第一责任人，要确立药品生产企业对药品的质量保障、配送服务负主体责任，使生产企业在药品配送中成为一个责、权、利相统一的闭环系统。责任加强，相应权利也加大了。

以福建省为例，该省在全国首个推行“两票制”，药品采购采取招生产企业，实行统一配送的模式，而且为了保障药品供应，实行生产企业与流通企业连带责任。据福建省医保办处长张煊华介绍，通过遴选两票制采购企业，有效促进药品配送企业的兼并重组和整合，全省配送企业数量由原来的200多家减少到目前的62家，提高了药品配送企业的集中度，降低了流通成本。

对于生产企业而言，能够直接参与采购，且自主选定配送企业，增强了生产企业在和流通企业博弈中的优势地位，大大提高了生产企业在供应链条中的话语权，预示将出现强者恒强的局面。但对于无自主品牌、无核心技术、无终端销售渠道的中小型仿制药生产企业，则面临更大的挑战。

对于流通企业自不必说了，一些带金销售的、走票过票的公司必然要走上消亡之路，药品流通行业集中度将会快速提升。此前，国家食药监总局安全监管司司长李国庆曾指出，就目前的情况来看，中国1.3万家批发企业退出1万家，剩下3000家可能是比较理想的状况。

不过，集中度和垄断仅一墙之隔，在两票制落地之时，有关部门有必要密切关注。