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15号题:心脏触诊(内容、方法、顺序)
(1)被检查者卧位,检查者在其右侧,先用右手掌自心尖部开始检查,触诊压力适当。
从心尖部开始,逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。
(2)在心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹)确认心尖搏动最强点,并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置;
①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。
②能够正确指出在锁骨中线内、外。(第5肋间,左锁骨中线内侧0.5-1.0cm)
(3)触诊震颤、心包摩擦感;
①震颤:用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感。
②心包摩擦感:用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。嘱患者屏气,检查心包摩擦音是否有变化。
16号试题:心脏间接叩诊
(手法、顺序,需在人体上叩出心脏相对浊音界)
(1)以左手中指为叩诊板指,平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时,板指与肋间 垂直(消瘦者例外);当被检查者平卧时,板指与肋间平行。
(2)先叩左界,后右界,由下而上,由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊,逐个肋间向上,扳指每次移动距离不超过0.5cm,
由外向内闻及由清变浊时作出标记,并测量其与胸骨中线垂直距离,再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点画成连线。右界叩诊,先叩出肝上界(沿右锁骨中线往上叩诊,第5肋间以上,乳头),然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至
第2肋间,将心浊音界标记点画成连线。
正常人心相对浊音界:
右 界(cm) 肋间 左界(cm)(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
从心尖搏动点(乳头下方一肋)外侧2cm处图示(同一肋由外向内叩诊)
简单的记忆右234;左2468
17号题:心脏听诊
(方法、内容,并在人体上指出相应部位)
(1)考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置;
①二尖瓣区:位于心尖搏动最强点,又称心尖区。
②肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间。
③主动脉瓣区:在胸骨右缘第2肋间。
④主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3肋间。
⑤三尖瓣区:在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4、5肋间。
(2)听诊顺序正确;
从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区,逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容:心率、心律、正常心音、心音改变(正常、异常)、心脏杂音 (正常、异常)、心包摩擦音等。
18号题:外周血管检查
颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查
(1)颈动脉搏动触诊;检查者以拇指置颈动脉搏动处(在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧)触之并比较两侧颈动脉搏动。
(2)毛细血管搏动征检查方法正确:毛细血管搏动征:用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜,可使局部发白,发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。
(3)水冲脉检查方法正确;检查者握紧被检查者手腕掌面,示指、中指、环指指腹触于桡动脉上,遂将其前臂高举超过头部,有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。
(4)射枪音检查,操作正确。枪击音:在外周较大动脉表面(常选择肱动脉或股动脉),轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。
考纲要求十一:吸痰术
真题:电动吸引器吸痰术(在医学模拟人上操作)(8分)
(1) 装置吸痰器操作正确(2分);
接上电源,打开开关,检查吸引器性能是否良好,吸引管道是否畅通。
(2)模拟人体位正确(2分);
半卧或平卧,头转向一侧,昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
(3)吸痰过程操作正确(4分);
①吸痰管从鼻孔插入(或由口颊部插入)至咽部,当吸气时顺势插入气管,插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰,动作轻柔(2分);
②一次吸痰持续时间<15秒,插入时捏紧吸管,向上提拉吸痰时放松吸管,并将吸管左右旋转,如此反复直到吸净,操作流畅(2分)
真题 27号题
临床情景:杜女士,68岁。咳嗽、气喘、发热3天,加重2小时。痰黏稠不易咳出,出现呼吸困难。现需要吸痰处理。
要求:请为患者(医学模拟人)吸痰。
考试时间:11分钟
评分标准
20分
一、操作前准备(4分)
1. 将治疗台(盘)放置床旁,患者取半卧位或仰卧位;
1分
2. 吸痰器接通电源,检查吸引器性能是否良好,吸引管是否通畅,调节负压40~53.3kPa(300~400mmHg);
2分
3. 戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)和手套,铺治疗巾;
1分
二、吸痰操作过程(12分钟)
1. 连接吸痰管,试吸少量生理盐水确定其通畅并湿润导管。
1分
2. 一手反折吸痰管末端(使用控制侧孔装置的,打开侧孔),另一手持其前端,向口腔插入吸痰管至咽喉部;
2分
3. 松开吸痰管末端反折(使用控制侧孔装置的,按压侧孔),吸尽口腔和咽喉部的分泌物;
2分
4. 更换吸痰管进行气管深部吸痰;
1分
5. 一手反折吸痰管末端(使用控制侧孔装置的,打开侧孔),另一手持其前端,在无负压的状态下经一侧鼻孔在患者吸气时插入至气管深部;
2分
6. 吸痰时以轻巧的动作左右旋转、上下提插,以便吸尽气管内痰液;
2分
7. 吸痰后抽吸生理盐水冲洗管道,关闭吸引器开关;
1分
8. 处理吸痰管、脱手套,整理操作器械。
1分
考纲要求十二:胃管置入术
插胃管(在医学模拟人上操作)(8分)
(1)能叙述使用胃管指征(2分);
①胃、口腔、喉手术前准备(0.5分)。
②中毒洗胃、胃液检查(0.5分)。
③插胃管营养疗法(0.5分)。
④胃扩张、幽门梗塞者(0.5分)。
(2)放置胃管时模拟人体位正确(2分);
模拟人半卧位或平卧位。
(3)放置胃管时操作流畅、正确(4分);
①清洁鼻孔、润滑导管,由一侧鼻孔缓缓插入,胃管达咽喉部时,嘱病人作吞咽动作逐步插入(2分)。
②当胃管插入45~55cm时,应检查胃管是否插入胃内,检查方法如下:试抽胃液或向胃管内注入空气届时用听诊器于胃部听诊(1分);或将胃管末端置于盛水碗内,观察有无气泡逸出。(1分)。
真题2:患者男性,24岁,2小时之前口服大量安眠药,来院急救。须立即洗胃,请你施行插胃管洗胃术(需戴无菌手套,在医学模拟人上操作)(20分)
(1)戴无菌手套(5分)。
打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
(2)插胃管时模拟人体位正确(2分);
模拟人半卧位或平卧位,神志不清者取左侧卧位(有活动假牙者应取下)。
(3)放置胃管时操作流畅、正确(4分);
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管,由一侧鼻孔缓缓插入,胃管达咽喉部时,告之病人作吞咽动作逐步插入(2分)。
当胃管插入45~55cm时,应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下:试抽胃液或向胃管内注入空气,同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内,观察有无气泡逸出。 (2分)
(4)洗胃(6分)
洗胃时将漏斗放置低于胃的位置,挤压橡皮球,抽尽胃内容物。(1分)
再举漏斗高举过头部30至50厘米,将洗胃液(1:5000浓度的高锰酸钾溶液)慢慢到入漏斗约300至500毫升。
漏斗内尚余少量洗胃液时,迅速将漏斗降至低于胃的部位,并倒置于水桶内,利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液内容物。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。(4分)
洗胃毕.将胃管反折后迅速拨出,以防管内液体误人气管。(1分)
(5)提问:胃管洗胃术适应证?(3分)
答:催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。(1分)
滞留取胃液标本送毒物分析者,应首选胃管洗胃术。(1分)
凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。(1分)
真题 28号题
临床情景:李先生,57岁。发现胃窦部占位1周,胃镜及病理检查确诊为胃
窦癌,拟行癌根治术。目前需要给患者行胃肠减压。
要求:请为患者(医学模拟人)插胃管并行胃肠减压。
考试时间:11分钟
评分标准
20分
一、操作前准备(4分)
1. 戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露),洗手(口述);
1分
2. 物品准备:盛水的治疗碗、胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油、弯盘、别针、听诊器、胶布、负压引流器 等;
1分
3. 协助患者取半卧位;戴手套,铺治疗巾,置弯盘于患者口角旁;
1分
4. 检查患者鼻腔,用湿棉签清洁鼻孔。
1分
二、插胃管操作过程(12分)
1. 取出胃管,测量需要插入的长度(或看清刻度);
1分
2. 用石蜡油涂抹需要插入的胃管部分;
1分
3. 沿选定的鼻孔插入胃管,插入14~16cm(咽喉部)时,嘱患者做吞咽动作,并在吞咽时顺势将胃管向前推进,直至预定长度(约45~55cm);
2分
4. 检查胃管是否盘曲在口中;
2分
5. 确定胃管是否在胃腔内(选用以下3种方法之一即可)
① 抽取胃液法:经胃管抽出胃液;
② 气过水声法:将听诊器放在患者上腹部,快速经胃管向胃内注入10ml左右的空气,听到气过水声;
③ 气泡逸出法:胃管末端置于盛水的治疗碗内,如无气泡逸出,可排除误插入气管。
2分
考纲要求十三:三腔两囊管止血
操作者戴帽子口罩,戴手套,认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移,通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号,标明管外端至贲门、胃、幽门的距离,以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体,将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡,从病人鼻腔插入,到达咽部时嘱病人吞咽配合,使三腔管顺利进入65cm标记处。
用注射器先注入胃气囊空气250~300ml,使胃气囊充气,即用止血钳将此管腔钳住。 然后将三腔管向外牵引,感觉有中等弹性阻力时,表示胃气囊已压于胃底部,适度拉紧三腔管,系上牵引绳,再以0.5kg重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引,以达到充分压迫的目的。
经观察仍未能压迫止血者,再向食管囊内注入空气100~200ml,然后钳住此管腔,以直接压迫食管下段的扩张静脉。
首次胃囊充气压迫可持续24小时,24小时后必须减压15~30分钟。减压前先服石蜡油20ml,10分钟后,将管向内略送人,使气囊与胃底黏膜分离,然后,去除止血钳,让气囊逐渐缓慢自行放气,抽吸胃管观察是否有活动出血,一旦发现活动出血,立即再行充气压迫。如无活动出血,30分钟后仍需再度充气压迫12小时,再喝石蜡油、放气减压,留管观察24小时,如无出血,即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml,以防胃黏膜与气囊粘连,并将气囊内气体抽净,然后才能缓缓拔出。
食管气囊压迫持续时间以8~12小时为妥,放气15~30分钟。
压迫止血后,应利用胃管抽吸胃内血液,观察有无活动出血,并用冰盐水洗胃,以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等,一般不主张注入药物。
考纲要要求十四:导尿术(在医学模拟人上操作)(12分)
真题1:患者男性,78岁,因尿潴留,由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);
模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)
用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。(1分)
翻开包皮清洗。(1分)
(2)戴无菌手套(5分)。
打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
(3)消毒、铺巾正确(3分);
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒,再自龟头向阴茎消毒。(2分)
用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。(1分)
(4)插入导尿管操作正确(3分);
施术者站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指挟持阴茎,并将阴茎提起与腹壁成一定角度。(1分)
手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,男性约进入15至20厘米,松开止血钳,尿液即可流出。(2分)
(5)留置导尿操作正确(3分);
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气,成人一般用14号导管,插入后经侧管注气约4-5ml ,固定。
(6)提问:为男性病人导尿,为什么要将阴茎提起?(3分)
答:因为男性尿道较长,有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
真题2:患者女性,42岁,因患子宫肌瘤,需作子宫切除术,术前准备,请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);
模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)
用肥皂液清洗患者会阴部。(1分)
翻开大阴唇清洗。(1分)
(2)戴无菌手套(5分)。
打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
(3)消毒、铺巾正确(3分);
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,由尿道口向外周消毒。(2分) 铺洞巾露出尿道口。(1分)
(4)插入导尿管操作正确(3分);
考生站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。(1分)
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,女性约进入6-8cm,松开止血钳,尿液即可流出。(2分)
(5)留置导尿操作正确(3分);
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气,成人一般用14号导管,插入后经侧管注气约4-5ml ,固定。
(6)提问:留置导尿术适应证?(3分)
答:尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
考纲要求十五、动静脉穿刺术
考纲要求【操作步骤】
以挠动脉穿刺为例:
1.腕下垫纱布卷,背伸位,常规皮肤消毒、铺洞巾。
2.术者戴好帽子口罩,立于病人穿刺侧,戴无菌手套,以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。
3.右手持注射器(肝素生理盐水冲洗),在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升人注射器,表示已刺入动脉。
4.用左手固定原穿刺针的方向及深度,右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕,迅速拔出针头,局部加压不得少于5分钟。
【操作步骤】
以股静脉穿刺为例
1.病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋,在腹股沟韧带中心的内下方1.5~3.Ocm,股动脉搏动内侧为穿刺点。
2.术者戴好帽子口罩立于病人一侧,消毒局部皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。
3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入,进针方向与穿刺部位的皮肤呈30~45度角、顺应血流方向或成垂直方向,边进针边抽吸缓缓刺入。
4.当穿刺针进入股静脉后,即有静脉血液回流人注射针管内,再进针2~4nHn即可采血或注射药物。
5.若未能抽出血液则先向深部刺入,采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止;或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。
6.穿刺完毕,拔出针头并消毒皮肤,盖上无菌小纱布,局部压迫3~5分钟,以防出血,再用胶布固定。
【注意事项】
1.必须严格无菌操作,以防感染。
2.如抽出鲜红色血液表示误人动脉,应立即拔出,压迫穿刺点5分钟。
3.尽量避免反复穿刺,一般穿刺3次不成功应停止。
4.穿刺后妥善压迫止血,防止局部血栓形成。
2017年邵阳面授盛宴
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