借鉴多国，看精细化管理如何在医疗卫生体制改革中发挥作用

精细化管理是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，以提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益。精细化管理是以信息科技为基础，以精细操作为特征，通过充分运用各种资源，强化协作，提高组织的执行力，最终达到提高效率和效益，降低成本的目的。精细化管理的核心可以概括为四个字: 精、准、细、严。

近年来，随着全球经济的发展和社会的进步，发展医疗卫生事业，提高本国人民的健康水平，受到了各国的高度重视。许多国家和地区，特别是经济发达的国家和地区纷纷进行或正在进行医疗卫生体制改革，改革的方向从满足患者需求，扩大规模、增加设备和人员数量，逐步转变为强调医疗卫生资源合理规划和战略布局。在改革中建立并充分发挥精细化管理的作用，是多数国家和地区医疗卫生体制改革的重点和趋势，例如德国、匈牙利、捷克和台湾地区均取得了许多宝贵的经验，值得我们学习和借鉴。

1  德国

德国是欧盟最大的经济体，国民生活水平高，社会保障制度完善，国家应用精细化管理推进医疗卫生体制改革的成效显著。德国政府围绕本国日益严重的老龄化问题，明确了医疗卫生体制改革的目标，提出控制成本，建立一个高效和可持续的卫生服务体系。

首先，德国政府颁布和修订了一系列的法律法规，如《卫生服务改革法》《卫生服务结构法》等，为医疗卫生体制改革提供了法律保障，促进了改革的有序进行。从 1988 年至 2004 年，德国先后有 24 部卫生相关法律法规获得通过和实施。例如，政府针对本国人口老龄化对卫生资源需求增加的问题，提出通过精细化管理来控制成本，并于 1995 年实施了针对性的改革———对需要长期护理的居民实行强制性保险，降低政府和私人开支。

其次，实施法定健康保险基金成本控制方面的改革。德国法定健康保险基金是整个卫生系统资金筹集和支出的关键。政府通过精细化管理的统计方法发，(GDP)的百分比，从 1990 年的不到 9% 增加到 2011 年的 11. 1%，其中，法定健康保险的支出占卫生总支出的比例超过了 50% ，若不采取成本控制措施，整个卫生系统资金的可持续性难以维持。因此，政府开始致力于法定健康保险基金成本控制方面的改革，采取减少法定健康保险基金的数量、降低地方政府财政预算、合理处方、降低医疗服务和药品价格以及减少规模等措施。法定健康保险基金报销覆盖疾病的数量从 1993年的 1221种降低到 2004 年的 292 种，而人口覆盖面仍然保持在全国居民总人口的 88% 。德国政府还发现，从 1992 年至 2002 年，药房药品支出从 225 亿欧元上升至 322 亿欧元。特别是截至 2002 年，法定健康保险基金支出的70% 用于药房药品。控制法定健康保险基金在药房药品方面的支出迫在眉睫，这对整个卫生系统资金的稳定起着关键作用。政府通过精细化管理，采取一系列措施，近年来，法定健康保险基金在药房药品方面的支出占其总支出的比例保持在14. 2% ～ 16. 9% 之间。

2 匈牙利        

东欧剧变后，匈牙利经历了政治体制和经济体制的变革，医疗卫生体制也在社会变革中进行了改革，强调精细化管理是医疗卫生体制改革的重要内容。

首先，建立起与本国社会经济相适应的卫生法制体系，从 1989 年 10 月匈牙利共和国成立到 2003 年，匈牙利先后颁布和修订与卫生相关的法律法规超过160 部，涵盖了医疗卫生从宏观到微观的各个方面。

其次，匈牙利建立起以健康保险基金为核心的医疗卫生体系，强调医疗卫生系统成本控制，在管理、结构、质量、效率、筹资和支出等方面均取得了明显的进步。匈牙利政府认识到必须保证医疗卫生系统运行资金的充足性和可持续性。为达到这个目标，政府采取以下措施:

(1) 加强筹资管理。主要从财政税收着手，严厉打击各类逃避、拒绝缴纳健康保险的行为。

(2) 成立专门的机构管理国家健康保险基金。同时，大力发展私人健康保险和卫生系统相关的慈善组织、私人捐赠等。

(3) 加大公共卫生投入，积极改善居民的健康状况，减少居民各种疾病特别是肿瘤的发病率。匈牙利每 10 万人口的肿瘤死亡人数从 1995 年的276. 2 人下降至 2009 年的 243. 2 人。

(4) 加强支出管理，具体措施包括: 一是中央政府在对地方政府的拨款时，转变为有条件性和按比例的拨款方式。二是通过立法的形式，明确中央和地方的职责，中央政府仅负责公共卫生、急救救护车、血液供应等。三是在药品、急救、假肢等方面加大共同支付比例，将牙科服务、温泉治疗等排除在健康保险报销范围之外。从 1993 年至 2000 年，健康保险基金在药品方面的支出从 26. 5% 上升到 27. 1% 。匈牙利政府及时采取措施控制药品支出，具体措施除了增加共同支付外，还包括采取缩小药品补贴范围，重新分配卫生服务预算，减少昂贵药品批发和零售利润等。四是缩减医院规模，2005 年至 2010 年，匈牙利每百万人口拥有的医院数从 18. 04 家下降至 17. 5 家，每万人口拥有的病床数量从 7. 85 张下降到 7. 18 张，而每千人口执业医师数稳定在 2. 78 人至 3. 09 人之间。五是由以往按医院业绩支付费用的方式，转变为按医院每年预算的 20% 支付费用; 在全国范围内推广疾病诊断相关组( DＲG) 的医院支付系统的改革; 对慢性疾病住院患者采取按住院日支付的方式。六是成立医院监督委员会，强制各医疗机构接受其监督，以提高医疗服务的质量和减少医疗资源的浪费。七是由教育部负责对全部医师进行定期培训，以提高临床业务能力，避免由于医疗服务能力不足而导致的医疗资源的浪费。八是提高医疗工作人员的薪酬，规定其最低工资标准，以提高他们的工作积极性。对家庭医生的酬劳，采取按人头支付方式和契约模式 。

3  捷克

捷克运用精细化管理手段进行的医疗卫生体制改革，最突出的成就是建立了完善的卫生法制体系。捷克共和国从 1991 年至 2006 年，颁布的卫生法规超过40 部，纲领性文件 10 余部。积极建立卫生系统法制体系，使得捷克医疗卫生体制改革步伐虽然大，但执行过程非常平稳。在促进国民健康、建立健康保险制度、卫生系统预算、卫生服务质量和效率、医师及牙医和药剂师执业资格的获取与认可、非临床卫生服务从业人员执业资格的获取与认可等方面均制定和修改了相关的法律法规。捷克在加入欧盟的历史机遇期，积极参与国际交流与合作，加速了本国医疗卫生体制的改革进程，通过了关于医疗器械的第 123 号法案、制定了《移植法》、修订了《药物依赖法》和《公共卫生保障法》等。

捷克现代卫生体系的核心就在于健康保险体制的建立。目前，捷克已经成立 9 大健康保险基金，其中最大的全民健康保险基金覆盖全国约 68% 的人口，卫生总支出占 GDP 的比例从 2005 年的 6. 93% 上升到 2010年的 7. 46% ，2002 年卫生支出总费用中住院服务费用占 39. 3% ，药品费用占 24. 6% 。健康保险体制的建立，为整个卫生系统运行资金的可持续性提供了保障。而捷克健康保险制度建立的第一步，便是制定关于健康保险制度的基础性法规———1997 年第 48 号法案。若还是按照以往的卫生系统的资金仅依靠中央政府拨款的方式，没有成功转变为通过 9 大法定健康保险基金筹资和以中央政府拨款为辅相结合的筹资方式，如此庞大的资金筹集是难以持续的 。

4  台湾地区

台湾在医疗卫生体制改革中重视精细化管理，体现在以下几方面:

(1) 为加强地方卫生局、卫生所与社区医疗群( 由诊断与合作医院所组织) 的联系，台湾卫生署于 2004年开始，在全地区范围之内试行建立“社区公卫 ( 防疫) 群”，最终促进了全区内的预防保健、防疫与医疗，及公立私立部门的资源整合。

(2) 为促进边远地区卫生服务的发展，卫生署给予优惠政策和资金支持，鼓励医师前往开业和行医，并统一基层诊所与大医院的药品目录。

(3) 采取多种措施，保证医疗质量、医疗安全，提高医疗服务效率: 一是 1999 年成立策进会，由卫生署授权，负责医院等级评审，并起用新式等级评审方法———以实地访问工作人员、病人、家属等现场查证方式，落实医院等级评审日常化。二是推进医疗机构信息化建设。台湾医疗机构病历电子化程度相当高，50% 医院的病历数据已实行电子化管理，30% 医院的电子病历系统已与院内电子系统整合，并可实现院际分享与交换。同时，推动医院信息化发展与医院等级评审相结合。三是实行医疗科技评估制度，对某医疗科技的效果、成本、受众等进行系统性评估，以便对不同医疗科技做出有科学依据且客观的使用选择。评估范围包括药品、生物制剂、医疗器材或诊断仪器( 如心脏节律诊断试剂等) 、内科或外科的处置( 冠状动脉血管造影、胆囊切除术等) 、支持系统( 如电子病历系统、电子医疗系统、血液银行、临床检验室) 。

(4) 改革全民健康保险。第二代全民健康保险于2013 年 1 月 1 日起实施。为达到精细化管理的目标， 有效控制成本，主要采取以下措施: 一是扩大参保人员 覆盖面，加大共同支付比例。二是简化保险对象，由原来的 6类 14目缩减为 2 类。三是提高行政效率。无 论是变换工作还是调整薪资，均不需要再办理任何变 更手续。四是支付制度以品质为导向，强调论质计酬。

综上所述，德国、匈牙利、捷克和台湾地区利用精细化管理推进医疗卫生体制改革取得了显著成效。涵盖从宏观到微观的卫生法制体系建设，是保障医疗卫生不断进步的基石，精细化管理对于提高卫生服务质量和效率起到了至关重要的作用。各个国家和地区的 医疗卫生受市场化影响越来越明显，卫生系统的资金来源由传统的依靠国家财政拨款，逐步转变为以国家 健康保险基金筹资为主、财政拨款为辅，在医疗卫生体制改革中利用精细化管理手段，可以控制医疗卫生运行成本，提高资金运用效率和保证资金可持续性，为医疗卫生行业健康发展提供重要保障。我国正处在深化医药卫生体制改革的关键时期，为实现当前医改目标和任务，学习借鉴他人经验，进一步转变政府职能，积极运用精细化管理思路和手段，促进我国卫生事业持续稳定健康发展是非常必要的。

来源：《现代医院管理》——精细化管理在医疗卫生体制改革中的作用（作者王斐）