【他山之石】厉害了！玉溪、楚雄医改经验全分享

2015年被列为第三批公立医院改革国家联系试点城市以来，玉溪市坚持以问题为导向，高位推动、系统设计，突出重点、全面推开，公立医院改革顺利推进、成效明显。主要做法有：

■一是高位推动。成立了高规格的公立医院改革领导小组，坚持“一把手”挂帅，由市委书记、市长担任双组长，常务副市长、组织部长和分管副市长担任副组长，分管副市长兼任办公室主任，形成了高效的工作推进机制。改革启动以来，先后2次召开市委深化改革领导小组会、5次公立医院改革领导小组会审定改革事项，市委、市政府主要领导亲自关心协调重大事宜，分管领导20多次深入基层听取意见、督查进度、解决问题，市人大、市政协分别开展专题视察调研、召开常委会专题听取情况汇报，全市上下形成了关心改革、支持改革、主动改革的良好氛围。

■二是压实责任。成立了药品采购、医疗服务价格调整建议权、人事薪酬制度、成本财务审核等12个改革工作小组，从23个部门抽调了80多位能力强、业务精、作风硬的干部具体负责改革事项，市委改革办、市委督查室、市政府督查室适时进行督查通报。

■三是保障到位。落实了2016年对3家市级公立医院取消药品加成后的710.6万元的财政补助资金；除中央和省补助外，对市级3家公立医院的养老保险、医疗保险、专项定额、其他专项等补助达1.03亿元，比上年增加3477.29万元。

■一是科学制定《公立医院改革国家联系试点城市玉溪市综合改革实施方案》，对改革的指导思想、改革范围、工作措施、保障措施作了总体要求，确保吃准上级政策、立足玉溪实际、借鉴外地经验、敢于创新突破的有机结合。

■二是在总《方案》的基础上，研究制定了医疗服务价格调整、分级诊疗、人事薪酬管理、“互联网+医疗健康”、DRGs付费制度等5个子方案，增强了总体方案的可操作性。

■三是为确保改革的系统性、整体性和协同性，把县级综合医院和中医院全部纳入改革范围, 确保县级公立医院改革成果得到巩固升华。玉溪市的改革方案在全省第一家被省委深改会审议通过，得到省委、省政府的充分肯定。

■一是取消药品加成。除中药饮片外，全市20家公立医院全部取消了药品加成。医院因此减少的合理收入，通过调整医疗服务价格补偿70%、财政补助20%和医院加强自身管理节约成本消化10%。

■二是按照腾空间、调结构、保衔接的基本思路逐步理顺医疗服务价格。市级3家公立医院实行“一院一策”的调价方案已于2016年1月开始执行，市人民医院提高专家门诊诊查费、急诊诊查费、住院诊查费、部分床位费和 454 项手术费，降低 16 项检查费、检验费；市中医医院提高住院诊查费、部分床位费、30项中医及民族医诊疗费，降低 16 项检查费、检验费；市第二人民医院提高住院诊查费、部分床位费，降低 10 项检查费。县区医疗服务价格先后进行两轮动态调整，提高专家门诊诊查费：主任医师 10 元/次，副主任医师 6 元/次；急诊诊查费 6 元/次；普通门诊诊查费 3 元/次；住院诊查费 16 元/日；调整编码以33开头的手术治疗类项目：1—2 级手术在省定标准基础上提高 60%，3—4 级手术在省定标准基础上提高 50%；编码以 4 开头的中医及民族医诊疗类项目在省定标准基础上提高 20%；编码以 21、22 开头的医技诊疗类项目在省定标准基础上降低 20%；规范统一后的医疗服务收费项目，在政策范围内纳入医疗保险基金支付范畴,普通门诊诊查费医保基金支付 1 元/次。

■三是启动公立医院药品联合限价采购。成立了药品耗材采购结算平台，制定了《玉溪市公立医院药品目录遴选编制原则》，对原全市各公立医院报送的10881条药品目录进行评审遴选，打破了药品耗材生产、流通各个环节纷繁复杂的利益分配格局，积极推行“一品两规”和“两票制”，引入专家评审机制，制定了药品价格与质量6:4的权重评审机制，经过五轮询价，最终确标2067个品规。2017年1月1日正式启用，1至5月总采购金额21580万元，通过和省药品集中采购平台的价格比对，结余金额4480万元，平均降幅19%，降幅十分明显。依此测算，全市公立医院启动药品联合限价采购后，每年至少节约采购资金1亿元左右，药品采购工作取得阶段性成果，成效显著。

医疗、医保、医药统一由一位副市长分管，提升改革执行力。在全省率先完成城乡居民医保整合，达到了政策层面上的“6个统一”（覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理），并且通过公开招标，实现全市医保基金统一存储，市政府预计10年可实现2.5亿的管理收益。根据改革实践，积极做强医保中心，提高了内设机构级别，增加了1名副主任和8名人员编制，把药品耗材招标结算、调整医疗服务价格建议权、支付方式改革等新的职能赋予了医保中心，充分发挥医保在医改中的基础支撑作用。

把DRGs支付方式改革作为公立医院改革的突破口和切入点，自主研发了DRGs付费结算系统。科学进行DRGs分组，细化时间消耗指数和费用消耗指数，确定了玉溪版疾病诊断相关组（DRGs）。精确测算付费标准，建立合理的费用结构比例模型，根据疾病诊治的难易程度确定各疾病诊断相关组的权重和付费标准。推广临床路径，将诊疗行为标准化、路径化、规范化，降低医疗成本和住院费用，提高医疗资源利用率。建立完善付费监管制度和考核制度，通过病案首页质量考核、例外处置监管等考核，从制度上保障患者利益。2016年，对市人民医院、所有的县区人民医院采用DRGs统一付费，入组病种按标准付费、超支不补、结余归己。

■一是建立家庭医生签约服务制度。以重点人群和慢性病患者为突破口，在全市范围内全面推行“1+1+1”组合式家庭医生签约服务。家庭医生签约服务内容以打包形式制定，分为基本服务包、普通服务包、个性化服务包，签约居民根据自身需求自主选择，并按规定支付签约服务费。

■二是深入推进县乡村一体化改革。按照“529”管理模式，县级医疗机构对乡镇卫生院进行全面托管，即：“5个不变”（资产归属不变、独立法人不变、卫生院功能不变、财政支持政策不变、职工身份不变）；“2个对等”（权利与责任对等、投资与受益对等，托管期间，医院新投资形成的资产归医院所有，新增资产属国家投入的归被托管卫生院所有）；“9个统一”（统一行政管理、人事管理、绩效考核、村卫生室管理、业务管理、财务管理、药品管理、人员培训、信息化管理）。

持续推动卫生信息化建设，建成了“一个中心、一个平台和三大应用系统（市级数据中心、区域卫生云平台、区域卫生综合管理系统、卫生综合服务系统和居民健康自助服务系统）。截至目前，全市已上线基层医疗卫生机构716个，每天登陆市级卫生云平台的医务人员达5000多人次，使用系统年均诊疗近500万人次、入出院2万多人次、结算费用超过6亿元。在村到市四级互通的基础上，今年3月份又联通云南省肿瘤医院，在全省率先实现五级医疗机构互联互通。在区域卫生平台的支撑下，以“互联网+健康医疗”为抓手，加强健康信息基础设施建设，建设区域远程全景诊疗系统、区域分级诊疗系统、区域检验检查中心、区域预约诊疗中心，逐步实现二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。

■一是履行好政府办医职责。成立了玉溪市公立医院管理委员会，负责对全市公立医院进行管理，同时成立公立医院管理服务中心，并给予一定的编制和经费保障。为破解卫生项目建设筹融资难题，组建了玉溪市医疗健康投资有限责任公司，承担卫生领域重大项目的建设主体责任。目前，投资6.5亿的市人民医院改扩建主体工程已封顶，投资6.3亿的市儿童医院已开工，中山大学澄江医院已签订合作协议，今年可开工建设。

■二是实施公立医院绩效考核。以强化公立医院公益性为导向，明确了8个方面、33条考核指标，年底考核结果与财政补助、医保支付、医院班子成员绩效工资挂钩。

■三是建立符合行业特点的人事薪酬制度。合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，实行编制备案制，建立动态调整机制。抓住玉溪市被列为云南省公立医院薪酬制度改革试点城市的契机，建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬制度。

改革试点的重点是：实现“两个允许、一个优化、一个突破和一个加强”。

两个允许：允许公立医院突破现行事业单位工资调控水平；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

一个优化：优化医院薪酬结构。以现行的事业单位岗位绩效工资制度为基础，其结构包括保障性工资与激励性工资两大部分，把基础性绩效和奖励性绩效工资全部纳入激励性工资由公立医院自主分配，合理拉开收入差距。

一个突破：在实现国有资产保值增值的基础上，人员经费支出控制比例可适当突破。

一个加强：加强绩效管理监督，规范管理程序，公开透明。即公立医院内部、科室的绩效考核办法和分配方案经审核后要分别在医院、科室进行公告；公立医院内部绩效分配结果（以科室为单位）和科室绩效分配结果按季度分别在医院、科室进行公示。通过人事薪酬制度的改革，充分调动了医务人员积极性，让医务人员的收入合理合法，充分行使了公立医院用人自主权，形成人员能进能出、岗位能上能下、待遇能高能低的用人新机制，与公立医院管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、控制不合理医疗费用以及推进分级诊疗、家庭医生签约服务等改革相衔接。

楚雄州委、州人民政府坚持健康优先战略，高度重视医改工作，切实加强对医改工作的领导。调整充实了由州人民政府州长任组长、常务副州长任常务副组长、分管卫计工作的副州长任副组长的医改工作领导小组；正式明确将州医改办职能由州发改委调整至州卫生计生委；要求相关部门按照职责分工，牵头研究制定公立医院综合改革的补偿机制、价格调整、人事薪酬、人才引进、备案制管理、付费制改革、绩效考核等方面的配套政策与措施，形成符合实际、相互衔接、便于操作的政策体系，持续强化对医药卫生体制改革的组织领导和统筹协调。

印发了《楚雄州城市公立医院综合改革实施方案》，审议通过了《中共楚雄州委 楚雄州人民政府关于进一步加快卫生与健康事业改革发展的决定》，医疗服务价格调整方案、财政补偿政策、医保支付政策等配套文件的制定也进入了征求意见论证阶段，为全面推进医改奠定了坚实基础。

在推进医药卫生体制改革过程中，楚雄州不断总结完善改革经验。

2006年禄丰县开始探索实施门诊总额预付费制，县合管办按各乡镇参合人数和一定的付费标准计算各乡镇全年乡村门诊减免资金，并以此预算数核定给各乡镇并按月考核付费。

2007年8月探索实施住院床日付费制度。

一是科学制定付费标准，分类统计近三年来县、乡两级医疗机构住院费用、住院天数，结合医疗成本，测算出分类日均费用标准。

二是按“分类分段”核定日均费用。县合管办对医疗机构的住院费用支付按日均费用标准计算，医疗机构对患者的减免以实际发生的费用按比例补偿，核定资金实行“超支自负，结余归己”。

三是遵循“特治特补”的原则。住院中，凡需使用特殊材料、手术、输血治疗的，该单项费用以实际发生数另计入核定费用。

四是制定配套考核措施。为保障分类床日付费制度有效实施，制定考核办法，对不按医疗原则治疗的违规行为，明确处罚规定。

五是推行“考核与付费”有机结合。制定并实施床日付费制配套考核办法，县合管办定期对县、乡医疗机构的医疗质量、床日付费执行情况实施考核，对不按医疗原则治疗、延长住院天数、放宽住院标准、推诿病人、治疗不彻底等违规行为，都有明确的处罚规定。

床日付费制的实施，既有效控制了过度服务和服务不到位的行为，又使医疗机构取消用药目录，医生因病施治，同时在较大程度上改进了新农合经办机构的管理方式，从过去审核病历、处方为主，向监督、检查、指导、调研综合服务职能转换，提高了管理效能。2013年，禄丰县在国家和省级专家组指导下，首创了国内二级医院疾病诊断相关分组（DRGs）付费制改革并取得了成功，形成了符合禄丰县实际并具备可移植的本土化县级医院DRGs付费制度。

到2016底，DRGs付费制覆盖了全州县级所有18家公立医院，形成了具有彝州特色的医改经验，成为国务院深化医改的典型案例之一。“DRGs禄丰模式”探索出了一条适合我国农村地区新农合支付方式改革之路，创造了符合云南实际的支付方式改革模式，为全国医改贡献了“云南智慧”。

基本实现了以下目标：

★一是医保基金可持续。DRGs支付方式的实施，从源头上堵住了门诊转住院和小病大医的医保违规行为，新农合病人次均费用涨幅减小，实际补偿比逐年提高，使有限的基金发挥了最大的效益，新农合年基金使用率控制在85—90%之间，改革前基金使用率、住院率和住院次均费用过高的“三高”的态势得到有效遏制。2016年楚雄州县级住院次均费用3324元，低于全省平均水平，与实施DRGs前的2014年比较，年均仅增长5.6%。

★二是医院改革有动力。通过DRGs支付标准的制定，激励医院降低医疗成本，医院从原来的“要我控费” 转变为“我要控费”，从根本上避免了滥检查、乱用药行为，提高卫生资源利用效率，破除逐利机制，撬动公立医院综合改革，倒逼医疗机构向着质量效益型的精细化管理转变，医院管理方式逐步规范。

★三是医务人员受鼓舞。DRGs支付方式实施后，建立健全了“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制。医院收入结构优化,在医院总收入增幅降低的同时，医院效益明显提高，医务人员待遇逐年提高。全州2016年医务人员人均年收入较上年增长28.57%，其中县级公立医院医务人员人均年收入较上年增长34%。

★四是人民群众得实惠。通过DRGs支付方式的科学引导和医生的自我约束，实现医生主动控费，合理诊疗、合理用药，促进公立医院回归公益性质。实施付费改革后出现了“两降一升”，即：平均住院日降低、药占比降低、基本药物使用比上升的良性结果。2016年楚雄州二级医院平均住院天数8.19天，较2014年的8.8天减少了0.61天。县级住院实际补偿比由2013年的65.06%提高到2016年69.67%。参合群众受益率从2013年297.14%提高到2016年344.58%。全州二级医院药占比从2014年40.15%下降至2016年32.16%。

★五是党委政府得民心。DRGs支付方式的实施，医院内部管理进一步加强，更加合理的诊疗流程，使患者的就诊更加方便和快捷，服务效率和服务质量的进一步提高，患者满意度也随之不断提高，医患纠纷大幅减少。2016年全州医患纠纷较上年下降11.31%。

楚雄州分级诊疗制度起步早、抓得实，主要从两个方面着力：

★一是建机制、强基础。州人民政府于2015年就下发了《县乡村医疗服务一体化管理试点实施意见（试行）》，在牟定、姚安、永仁三县先行试点后。2016年开始，全州各县市二级公立医院按照“八不变八统一”的原则和要求全面托管辖区内所有乡镇卫生院，深入推进县乡村医疗服务一体化管理工作。截止2017年5月底，县乡村一体化管理的县市覆盖率达到100%，全州共有72个乡镇开展一体化工作，乡镇覆盖率为69.9%，有效提升了乡村两级医疗卫生服务能力，初步形成了“促县帮乡、县乡互动、协调发展”的新格局。州人民政府制定了《楚雄州分级诊疗工作实施方案（试行）》，总结了长期在新农合监管过程中形成的经验，制定了基层医疗卫生机构及一级医院10类96种疾病的诊疗目录，结合转诊转院、差异化支付、医联体建设等措施探索分级诊疗。通过近两年的实施，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例逐步提高，县域内就诊率由原来的77.5%提高到了85%，到2020年可望实现90%以上目标。州人民政府转发了州医改办等7个部门制定的《楚雄州家庭医生签约服务实施方案》，并举行了启动仪式。

截至5月底，全州共组建家庭医生签约服务团队706个，落实家庭医生签约服务人员2648人；全州签约37.81万人，签约率达13.86%；重点人群签约17.01万人，签约率达25.75%，年内可达到重点人群100%，普通人群30%以上目标。

★二是抓龙头、促提升。以构建医联体、医共体为抓手，借力省州三甲医院龙头带动作用，上下联动，深度合作。与昆明医科大学第一附属医院签署了联盟医院深度合作协议，从云诊断、云影像、云病理着手共建远程医疗、远程医学教育的分级诊疗医联体云平台，构建紧密合作医疗联合体，把全州23个二级以上医院连为一体。州内，构建以三级医院为龙头，二级医院为枢纽，网络覆盖乡镇卫生院和村卫生室的西医、中医、妇幼保健三个共同体为目标，抓好龙头，带动发展。对发展较为滞后的医院采用托管的形式建立医共体，今年1月，州中医院与牟定县中医院共建“医共体”正式启动，包括院长在内的管理团队直接从州中医院下派。自启动运行以来成效明显，医院诊疗量明显增加，门诊人次与2016年同比增加28%，住院人次增加17%，手术台次增加51%，业务收入同比增加26%，转院转诊率降低2.4个百分点。

同时，州人民医院与牟定县人民医院，省第二人民医院和双柏县人民医院紧密型医共体建设工作正在有序推进。无缝对接，构建区域性联合救治网络。在州人民医院成立了心电网络中心、胸痛中心、卒中中心，在州中医院成立了创伤急救中心，形成了中心平台和县市医院协同联动的医疗救治模式，全天候为患者开通的“生命通道”。仅胸痛中心自2016年8月成立以来，接诊救治急性胸痛1790例，开展急性心梗手术407例，网络医院转诊病例达84%，极大地提高救治成功率，降低病死率、致残率。

以创建全国中医药服务先进州为目标，全面提升中医药服务能力。全面启动彝族医药条例的立法，保护和发展彝医药。

融合发展生物医药产业，在云南省彝医医药（楚雄州中医医院）成立了全国第一个也是目前唯一一个彝医药院士工作站—侯惠民院士工作站，加强对彝族医药的研发，建立彝医药特色的生物医药健康产品研发基地。成立了167家医疗机构参加的楚雄州中彝医医疗集团，加快推进医疗机构院内制剂研发推广使用，助推中彝医药事业振兴和生物医药产业发展。编写了彝医药教材，加强彝医药人才培养，积极争取开设彝医药专业及彝医执业医师考试。

全面实施“双百九五”（100%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设中彝医馆，100%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心能提供中医药彝医药及适宜技术服务，95%以上的村卫生室能提供中医药彝医药及适宜技术服务）工程，满足人民群众中医药彝医药服务需求。启动全州统一的州县村“一馆三中心一科一室建设”（州县市中彝医医院建设中彝医名医馆、中彝医治未病中心、中彝医康复中心；州县市妇幼保健院建设中彝医妇幼保健康复中心；州县市综合医院建设中彝医科；村卫生室建设中彝医服务室），中彝医药服务网络不断健全。积极开展中彝医药进机关、进学校、进企业、进社区、进农村、进家庭“六进”行动，把彝医药种植融入环境美化绿化，营造中彝医药发展氛围。