【他山之石】提升基层能力应“标本兼治”

来源: 广陵卫生计生/glwsjs

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       布局合理、分工协作的医疗服务体系是实现患者分级诊疗,解决“看病难、看病繁”的有效途径。发达国家全科医生培养体系相对完善,社区医院发挥社区首诊“守门人”作用基本到位。国内社区卫生服务中心医疗服务能力相对较弱,与社会日益提升的医疗服务需求存在一定差距。如何快速提升社区医疗服务能力并形成长效机制,成为值得研究和不断探索的管理课题。

       南京医科大学附属无锡第二医院(以下简称“二院”)主动发挥公立医院公益性职能,不断创新、优化帮扶基层医疗模式,探索基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构模式,社区卫生服务中心的服务能力不断提升,一定程度上缓解了区域社区居民“看病难、看病繁”。那么,二院具体是怎么做的呢?


基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构的实践

实践一:联合诊疗实行导师带教专业化

        医院将医生工作站设在社区,在社区卫生服务中心建立联合门诊,安排神经内科、心血管内科、内分泌科等专科副高职称以上医师与社区医生联合坐诊,同时明确规定医生出诊不低于3个月,时间固定,医联体内各成员单位做好宣传;医院根据社区卫生服务中心患者疾病谱,建立社区补充药房,增加药品65种,由医院统一配供;医院还将挂号窗口设至在社区卫生服务中心,这样患者可以直接在社区卫生服务中心挂二院号、直接找二院医生就诊、直接取二院药。社区卫生服务中心安排1~2名年青医生跟诊,“手把手”带教;医院对医联体内社区卫生服务中心的医务人员进修免收费用,同时安排1位高年资医疗骨干“导师带徒”。

        医院每1~2周组织专家至社区开展技术讲座,内容注重社区常见病、多发病的诊断和治疗,以及提高服务能力、增强责任意识、加强沟通能力等方面;组织社区工作人员参加二院的“早读课”“季读课”等继续教育项目,指导社区卫生服务中心开展科研。

实践二:联合检验检查促进社区检查检验合理化

         医联体内设施、设备资源共享,医院梳理了患者需要但社区卫生服务中心不能开展的检验项目,安排专职人员进行培训,由社区卫生服务中心工作人员抽取标本,二院安排专人携带专业装置将标本取回,检验报告在最短时间内通过信息系统传回社区卫生服务中心。

        对于患者必须进行的检查项目,如CT、MRI等,由医务人员直接帮助预约,同时医联体内优先预约,检查患者可以在社区卫生服务中心交完费后,按通知日期、时间直接到二院检查即可,减少了患者往返次数和等待时间。

实践三:联合病房推动社区病房管理规范化

        医院投资60余万元,将社区卫生服务中心闲置用房进行规范化改造,建立一期工程包括15张病床的医联体病房,主要负责收治二院下转的康复期患者。医联体病房成立6个月内,医院安排了包括3名医疗骨干、3名高年资护士在内的医疗团队,每天与社区卫生服务中心医务人员共同管理,联合值班、联合查房、联合讨论、联合医嘱。6个月后,医院人员逐渐转为定期查房制度,急会诊随叫随到,1名护理人员长期指导。

实践四:联合管理实现社区卫生服务中心管理科学化

       医院安排1名具有一定管理经验、业务突出的科副主任担任社区卫生服务中心业务主任,具体负责双向转诊、技术指导、学科建设、三级查房、人员安排及质量管理等;同时安排1位刚退居二线的护理部主任长期进驻社区卫生服务中心,参与社区卫生服务中心的护理管理、护士教育与培训等工作。定期召开医联体成员会议,讨论社区首诊、双向转诊、学科建设、质量管理等方面需要改进的内容并提出解决方案。帮助社区卫生服务中心建立主任例会议事制度,民主协商,充分发挥社区卫生服务中心管理人员和派驻业务主任的合力作用。针对社区卫生服务中心场地限制、消毒供应相对欠规范,医联体内统一由二院提供消毒供应,规范了院内感染管理。

实践五:联合康复推动社区健康促进高效化

         社区卫生服务中心的康复设备相对完善,但患者来源少,操作还需进一步规范。医院一方面根据医联体内患者特点增购部分康复设备,同时安排医院骨科、康复科等科室医生现场指导、培训,转运医院需要康复的患者到社区卫生服务中心联合康复。医院还与社区卫生服务中心联合入户调查1450户社区家庭,同时提供健康咨询服务,安排专科医护人员与社区卫生服务中心家庭医生和20户高龄、孤寡、慢性病(高血压、糖尿病等)、贫困等有特殊健康需要的居民家庭实行“一对一”结对,指导家庭医生提供规范操作,如褥疮护理、糖尿病患者血糖监测等,随时接受家庭医生和患者的咨询,定期提供上门服务。

关键点讨论

关键点一:“输血”还是“造血”,应该不能成为选择

        关于帮扶基层医疗这一要求,国家各级卫生行政管理部门均在不同场合予以强调和肯定,但具体如何帮扶,国家尚缺乏具有约束力的法律法规。文件规定,医师晋升职称前必须至基层医疗机构服务6个月到1年,但实际执行情况差强人意,这其中有大医院人员紧张因素,也有社区卫生服务中心病源少医师下基层处于闲置状态因素,换言之,缺乏相关配套机制。医院之所以帮扶社区卫生服务中心取得一定成效,在于“输血”“造血”有机结合,同时重点强调“造血”功能。患者在社区卫生服务中心可以直接挂二院号、直接找二院医生诊疗、直接取二院药,设立了联合病区,为二院医生开展医疗活动提供了必备条件,也为“造血”帮扶基层医疗提供了可能。只“输血”,上级医院医生离开了,基层医疗回归原状;要“造血”,必须具备基础条件,二者结合,基层服务能力提升才成为可能。

关键点二:“紧密型”还是“松散型”,成员单位应强调发挥合力

         医联体根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型。松散型医联体内部成员缺乏有效激励约束机制,无论是大医院、小医院多是以完成任务的被动心态来推进,患者得不到真正的实惠,也就难以持续推行。只有建立紧密型或者相对紧密型的协同体,上级医院参与基层医疗管理,甚至人、财、物统一管理,建立合理利益分配机制,才有持久动力“造血”,社区卫生服务中心的服务能力才可能在较短时间内迅速提高。二院虽未与社区卫生服务中心建立完全紧密型协同体,但安排医疗骨干担任社区卫生服务中心业务主任,建立了联合门诊和联合病区、联合检验检查,同时市、区卫生行政管理部门大力支持,使“造血”成为可能。但从长远看,只有建立现代医院管理制度,医联体内法人治理结构管理,才可能实现急慢分治、上下联动。

关键点三:“变革”还是“墨守成规”,医保政策应该成为“造血”驱动力

        从医疗费用报销政策来看,大医院与基层医疗机构并未拉开差距。在一些城市,实行70岁以上老人免费乘坐公交车、诊疗免诊查费,实际为慢病社区首诊推进设置了障碍。要把患者留在社区,在提高基层医疗服务能力的同时,医保政策要注意向社区卫生服务机构倾斜,拉开不同医疗机构、本地和外地医疗机构之间的报销比例差距,以多种优惠政策引导患者社区首诊。

         此外,医保部门还要建立与医联体转诊患者特点相适应的统一性、延伸性政策,而不是按照患者治疗所在机构级别简单设置定额,从而实现一个结算系统中就能实现患者流转、医保费用支付的一体化平台,真正体现政策为民、政策利民。

关键点四:“公益”还是“奉献”,应当建立基于“造血”的激励约束机制

         按照医联体内流程便捷要求,应实现区域信息实时无缝对接。二院与社区卫生服务中心运用不同的HIS系统,患者之所以能够直接挂二院号、找二院医生就诊、直接取二院药,是医院直接将信息系统安装至社区卫生服务中心,属于“物理对接”,难具可复制性;医院免费安排多名医务人员至社区卫生服务中心坐诊、帮扶,斥资建立联合病房,为“造血”基层医疗提供了软、硬件,但医院获益短期很难实现。“造血”属于公立医院公益行为,但作为独立的经营法人主体,经营性也是公立医院的属性,同样也面临生存和发展的问题,因此政府应当建立适宜的补偿机制。同时,为了使“造血”机制可持续,政府主管部门应当建立绩效考核机制,对在“造血”工作中成效明显的医院、基层医疗机构予以激励,而效果不佳、流于形式的医联体予以批评、教育,乃至在政府补偿、政策支持方面予以限制。

详见《中国医院》杂志2017年7期文章《基于造血的大医院帮扶社区卫生服务机构实践与思考》;作者:南京医科大学附属无锡第二医院  黄培  易利华