意外伤害事故是指参加居民基本医疗保险的居民因突发的、外来的、非本人意愿的无责任人的意外伤害。
意外伤害事故发生后的3个工作日内,由受害人或其亲属向参保的社会医疗保险经办机构申报。
申报意外伤害事故时,应提供以下材料:受伤时所在村委会、社区居委会或学校出具的伤害事故详细说明(伤害的时间地点、详细过程、发生原因、就诊方式《120接诊或自己就诊等》、责任说明,并承诺是否属实),《菏泽市居民基本医疗保险意外伤害事故认定申报表》(一式二份)、门诊或住院病历、诊断证明(须有诊断医生签字)等。
报销时需提供以下材料:1、住院病历;2、诊断证明;3、住院费用总清单;4、住院发票;5、患者身份证复印件(户口薄);6、农商银行(原信用社)或邮政储蓄银行卡正面复印件(未成年提供监护人农商银行或邮政储蓄银行卡正面复印件、身份证复印件及户口索引页)7、《菏泽市居民基本医疗保险意外伤害事故认定表》;8、民营医疗机构需提供医保定点医疗机构文件或协议书。
附:意外伤害认定表
菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓 名
性别
年龄
职 业
身份证号码
参保类型
就医医院
参保地址
外伤诊断
(类型)
就医医院电话
外伤情况
包括发生时间、地点、原因、病情(外科所见)等
发生时间: 发生地点:
就医方式: 120接诊□ 自己就医□
受伤原因:
病情:
首诊医师: 年 月 日
本人(家属)承诺:
叙述病情,真实可靠,若有隐瞒、造假等现象,本人愿意承担法律责任。
本人(家属)签字(手印):
联系电话 : 年 月 日
证明情况:
证明人(手印): 年 月 日
首诊医师、科室主任承诺:
本人及我科室填写的 病情真实可靠,若有隐瞒、造假等现象,愿承担法律责任。
首诊医生签名:
科主任签名: 年 月 日
村委会或单位意见:
村委会或单位(章) 年 月 日
定点(第一次住院)医院意见:
经医院调查,患者病情真实可靠,同意给予报销。
医院居民医保科负责人: (章) 年 月 日
县级城乡居民基本医疗保险办公室稽查科调查意见:
调查人签字:
年 月 日
1、 本表填写一式两份,定点(住院)医疗机构一份,报县城乡居民医保办公室一份。
2、 本表附证明人身份证复印件及联系方式,证明人不少于2人。