一场让医生难受病人叫好的改革
“6月份病人支出明显减少了”“这下我们的‘耗占比’要降低不少吧”……最近，在武汉市第四医院的特大科室骨科，医生们都在议论纷纷。大家在医改要求降低“耗占比”（耗材支出在医疗总支出的比例）的“高压线”下如履薄冰一年多，眼下6月份耗材采购价下降，总算能松一口气了。
昨天，记者拿到了该院6月份骨科的运行数据。骨科按亚专科及不同院区分布的16个病区的人均住院费用，由去年的近2.5万元，降低到2万元，比去年同期平均降低了近5000元；在传统强势学科关节、创伤外科，人均住院费用由去年的4.6万元降低到3.2万元，比去年同期降了近1.4万元，降幅惊人。
对每颗螺钉都精打细算
一颗用于内固定的螺丝钉动辄五六千元、一块进口钢板大几万元……在医用耗材中，骨科耗材以“贵”出名，但随着医改在武汉市全面铺开，降低耗占比成了悬在外科医生、特别是骨科医生面前的头等大事。
以骨科闻名的武汉市第四医院，骨科的床位数、亚专科数、年手术量，在华中地区均名列前茅，医院超过四成的收入来自骨科。虽然国家卫计委是今年4月才硬性要求医改试点医院必须将耗占比降至20%，但院长胡绍早在去年4月就约谈骨科各科主任，要求他们精打细算，用颗钉子都要想想用得合不合理。
胡绍不是说说而已。医院在市属医院中率先运行了综合管理医院人、财、物的HRP（医院资源规划）系统，进行精细化管理，对每一个耗材进行条码登记以便全程追溯。哪个科室哪个医生在哪个病人身上，用了哪种品牌、哪种规格、哪种型号甚至多少数量的耗材，扫码即知。
该院骨科按照人体不同部位细分了十多个亚专科，每个亚专科使用耗材的特点不一，怎么考核？医院让管理医疗技术的医务处、实施手术的手术室、管理耗材的设备科拿出了一套方案：结合过去三年各亚专科的平均值，先设定一条总额红线，再设计一个降幅，谁不完成目标，扣发谁的奖金。
耗占比的数据会定期在院周会上公布，让各科室横向纵向比较。一些骨科专家都是行业大牛，有时某个月份数据不好看，在全院大会上坐如针毡。
“耗材红线”对医生要求甚高
骨科常务副主任、创伤外科专家王俊文教授刚领到降耗任务时感到很为难。拿他们科室来说，几乎都是骨折和关节置换的病人，耗占比必然高。一味降耗影响了医疗质量怎么办？这么多年打下的好口碑会不会受影响？
“只有想尽办法将耗材用好、用足、用在关键的地方。”王俊文把这归结为“技术降耗”。比如有的骨折病人需用多块钢板固定，以前小钢板是要在手术后再拆除，现在可以在术中先用小钢板暂时搭桥，符合力学结构确保安全后当即取出，不造成患者的额外支出。
运动医学科主任张青松教授也很推崇以技术降耗。他经常采用“拆东墙补西墙”的手术方式：取患者腿部粗壮的肌腱，来修复膝关节、肩关节受损的韧带，自体材料不仅不需要付费，效果还比医学耗材好得多。
“每降一个百分点都要绞尽脑汁。”王俊文做了20多年的关节手术，到澳大利亚、美国、德国、香港等地学习过。他特别羡慕这些国家和地区的骨科医生：“他们什么用着顺手用什么，耗材没有我们这么严格的指标管控。”
尽管经常会觉得手脚被“耗材红线”束缚了，但王俊文认为，这个束缚是对的。他告诉记者，以香港为例，医疗体制沿袭的是英国模式，居民如果要置换关节，可以选择耗材免费的公立医院。“但你知道要排多久吗？两年！”王俊文说，虽然私人医院不用排队，可手术和住院费用算下来，得大几十万港元，普通人难以承受。
病人要求“拼”起碎掉的关节
上个月，家住江夏的张婆婆带着肩关节粉碎性骨折的女儿来到该院手外一科，希望国内著名的手外科专家邢丹谋教授能亲自为女儿做手术。
“我们去其他医院看过了，医生说要换关节。”张婆婆不乐意换关节的手术方案，一是觉得人工关节肯定没原装的好，二来一个关节好几万元，家里承担不起。她希望邢丹谋能帮女儿把碎掉的关节“拼”起来。邢丹谋仔细检查后，让张婆婆宽心，她女儿没必要换关节，并且详细告知了手术方案，花费比换关节便宜一半不止。
邢丹谋教授所带领的团队，由于年手术量大，开展的复杂手术多，也是医院降耗的重点“关照”对象。了解邢教授的医生为他打抱不平：“邢主任以前就是提倡科学使用耗材，有更好的方案就少用或者不用。”这名医生给记者介绍：来手外一科的病人以肩肘关节粉碎性骨折为主，在别的医院，医生看到一堆碎骨头就直接换关节了。但在邢丹谋这里，一年200多个肩肘关节损伤的病人，只有几个病人才需要换关节。
“不仅是为患者节省费用，从效果上说，再高级的人工关节也比不上原装的。”该院年轻的主治医师徐海军博士是中国医师协会骨科医师分会青年委员，他特别推行“阶梯式治疗方案”，通过截骨摆正力线、膝关节单髁置换等方案，根据患者膝盖磨损的严重程度，尽量保住能保留的关节，实在需要全置换时才建议换。
徐海军说降耗是大势所趋。该院不少被医院派往欧美发达国家学习的年轻骨科医生和他看法相同：国外70%到80%的骨科手术，都是采用微创的手段完成。国内骨科的发展，还有一段精细化的路要走，粗放使用耗材的手术方式必须更新换代。
患者支出减少对医院影响不大
人均住院费用大幅减少，意味着医院收入也会大幅减少，医院的管理者们怎么看？
“患者住院支出的减少，主要是高值耗材的支出减少。”该院的耗材“总管”、设备部主任何思毅告诉记者，今年6月1日起执行的新采购价，减少了流通环节，平均降幅在35%到40%。在取消耗材加成的医改大背景下，医院的收入总量虽然减少了，但耗材价格的下降让医院支出也少了，医院的收入结构更趋于合理，对医院的影响不大，关键是患者的医疗支出会有显著减少。
记者注意到，一个月前，武汉市医改办在官网上发布了一则通知：“2016年武汉市医疗机构医用耗材集中采购（第三批）招标采购骨科产品招标结果已确定……自2017年6月1日起，参与此次集中采购的医疗机构统一执行武汉市医疗机构医用耗材集中采购（第三批）招标采购中标结果，不得高于中标价格采购。”
“我们在推行降低耗占比的同时，耗材阳光采购价的降低，对我们来说绝对是大好事。”武汉市第四医院院长胡绍接受采访时表示，医院的收入不能光看总额，更要看结构。降耗的目的是让收入结构更健康合理，体现医务工作者的劳动价值。
武汉市第四医院医生正在用大腿外侧的阔筋膜修复肩袖损伤
【对话院长】
要让医生靠技术吃饭
医改是场供给侧改革
记者：将降耗指标化是否会有误伤？
胡绍：按过去三年的平均值来给科室设定耗材使用总额的做法，确实有一定局限，难免会有误伤。但这是个过渡政策，这个政策主要是起导向作用，让医者树立起“降耗”意识，提升精细化管理效能。
为病人设计合理的手术方案，不能单靠医生个人觉悟，要像循证医学一样，有制度和流程约束。以脊柱侧弯为例，是做一个节段脊柱，还是做多个节段，既需要用心，更需要用技术来判断。
从医院一年多来的运行数据来看，给科室设定耗材红线的确起到了作用。
记者：为何去年就开始要求医生降低耗占比？
胡绍：去年2月，我们成为武汉市医改试点医院时，首要要求是降低药占比，强化合理用药。目前我们药占比已经得到控制，当时还没提到耗占比，但这一定是未来医改的方向。我院由于专业设置的特殊性，降耗的改革压力确实非常大，所以我们得提前准备。在医保总额预付的要求下，医院要精细化运行调整收入结构，也必须自己对自己“开刀”。
记者：“开刀”是放自己的血，影响医院收入怎么办？
胡绍：我要纠正一点，“开刀”并不等于就是“放血”，现在谈供给侧改革，我觉得我们自己给自己“开刀”，主要体现在调整医院的收入结构上。耗材占比是下降了，但彰显医护工作者技术价值的手术费用并不会降低。技术专家是医院的源头活水，我们还在努力建立更科学的考评方案，让医生收入更阳光，能随着医院的发展而增长。
记者：控制使用耗材会让疗效打折扣吗？
胡绍：医疗质量与医疗安全，是医院生存的根本，我们所有的节约用材，都是建立在手术效果不打折扣的基础上的。医务部门有一套严格的监控体系，包括我们投入重金运行的HRP系统，表面上看是用于管耗材，实际上是确保医疗质量和安全。这就必须要求医生们钻研技术，改进手术方案，从过去依赖耗材的粗放型发展，完成凭借技术的精细化转型。