司天梅教授：指南更新看焦虑障碍的诊治新焦点

2017年6月29日，“第十四届中国神经科学学会精神病学基础与临床分会（CSNP）”在山东省济南市鲁能希尔顿酒店成功举办。来自北京大学第六医院的司天梅教授就“指南更新看焦虑障碍的诊断治疗新焦点”给在座与会医生带来了精彩的讲座。

流行病学调查显示，在美国和欧洲等部分国家，焦虑障碍的终生患病率可以达到30%，也就是说其中10个人当中就会有3个人会在一生中的某个阶段达到焦虑障碍的诊断标准，且年患病率是18%，表明焦虑障碍是一种患病率很高的疾病。其中年患病率最高的是特定恐怖症，其次是广泛性焦虑障碍，社交焦虑障碍、恐惧障碍和广场恐惧症。世界卫生组织的调研发现焦虑障碍导致的功能残疾率最高。用第二版WHO-DAS-Ⅱ评估功能残疾发现GAD致残率最高，其次是酒精依赖、心脏疾病、抑郁症、关节炎/风湿病以及没有DSM诊断的这种精神状态。

有些焦虑病人看起来似乎可以照顾自己，但是这些个体的疾病负担更多的来自于间接的负担，比如影响生产力，创造力以及工作效率。在欧美国家很多人并不认为焦虑障碍是种病，这种情况在我们国家是一样的，即对焦虑障碍的识别率低：

在2014年加拿大焦虑障碍实践指南中，指出在诊断为焦虑障碍患者中，大约有40%的患者未接受治疗。这种焦虑患者在临床上的特点很大一部分是因为病人临床特征的复杂性，如GAD患者有三个核心特征：

而焦虑患者多以躯体症状为主诉。在国外的一个横断面，多阶层抽样研究发现焦虑障碍患者发生疼痛的比例非常高，大概80%的GAD病人会有躯体疼痛，比非焦虑病人（19.9%）和非GAD焦虑患者（42.0%）要高出许多，其中GAD患者伴有慢性疼痛的比例达到83.9%，远高于其他躯体疾病，若这些焦虑患者共病抑郁发生痛性不适的发病率更高。英国新版指南中指出，焦虑共病抑郁的GAD患者症状更严重、病程更长，功能损害越严重，并且这些患者更容易出现健康问题。正因为患者复杂的临床躯体症状，可能在就诊的时候没有得到及时的识别，或没有得到足够准确的治疗，这是识别率和诊断率低主要的因素之一。并且这类患者常常会否认自己的精神症状，而主要以躯体症状为主诉就诊于综合医院，这样容易延误诊断和治疗。对我国三甲综合医院非精神科门诊就诊中焦虑障碍的诊治筛查显示，焦虑障碍现患病率为7.44%，其中最常见的是GAD。但仅有5.9%的焦虑障碍患者给予了精神类药物治疗，绝大部分患者（94.1%）仅按照本科正常疾病处理，无1例给予建议专科转诊治疗。

在《DSM-5精神障碍诊断与统计手册（第五版）》中焦虑障碍分型发生了较大的变动：

（1）在DSM-5中强迫症、PTSD和应激障碍分至独立篇章，不再归属焦虑障碍；

（2）焦虑障碍中新增分离焦虑障碍和选择性缄默症两个亚型；

（3）广场恐惧症由原来的标注变为焦虑障碍的新增亚型。

并且DSM-5对焦虑障碍分型诊断也进行了更新：

DSM-5中焦虑障碍分型的诊断变化，更加突出各自特点，增加了临床实用性，有利于不同亚型间更好的区别诊断。

2014年BAP焦虑及相关障碍循证指南在2005版的基础上特别新增两个板块，要求在所有初级保健机构（即我国的社区/综合性医院）中进行焦虑障碍的识别与筛查。2014年BAP焦虑及相关障碍实践指南除强调焦虑及相关障碍的筛查，还指出需要对不同亚型焦虑进行区别诊断：

在2005年BAP指南中，对于GAD的识别与诊断推荐有3点内容：

（1）熟悉GAD的症状特点；

（2）了解疾病严重程度以决定是否治疗；

（3）若患者存在抑郁或无法解释的躯体症状，询问长期存在的焦虑症状；

而在2014年BAP新版指南的推荐中，出现了2项重要的更新：

（1）询问患者同时存在的抑郁症状；

（2）了解任何躯体共病情况

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