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6月份，中心依据相关数据以及地图定位系统的异常显示，将数据增长较快医疗保险定点医疗机构列入重点监管进行稽核，主要稽核内容为是否存在挂床住院、医嘱与治疗单是否相符、有无固定床位、是否存在过度诊疗、串换药品、虚记费用等行为。
一、六月份定点医疗机构医保住院情况
（一）数据同比情况
1、三级医院同比情况
三级医院汇总表显示：住院医疗费用总金额、出院人次、均次费用均成增长趋势增长幅度较小。
三级医院明细表显示：淮北市中医院，淮矿集团职防院出院人次和费用总金额均大幅度增长，是造成三级医院增长的主要原因。
2、二级医院同比情况
二级医院汇总表显示：出院人次呈下降趋势，但住院医疗费用总金额、均次费用均成增长趋势。
二级医院明细表显示：朝阳医院，朱庄矿中心医院，岱河矿医院出院人次和费用总金额增长幅度明显。
3、一级医院同比情况
同比一般应有一定的增幅比例以适应政策的调整和医院的发展、物价的上涨，但一般幅度不会高于10%，本月一级医院除了均次费用增幅接近10%以外，出院人次和费用总金额分别达到27.18%和39.82%，增幅较大，已超出了合理范围。
一级医院明细表显示：相山口子平安医院等20家医疗机构在医技水平无明显提高和没有增加科室的前提下，出院人次、总费用增长异常，市医工生中心已将其列入下一步的重点监管对象。以下为增长较快的前20家医疗机构名单：
（二）数据环比情况
1、三级医院环比表
2、二级医院环比表
3、一级医院环比表
数据显示全市医保定点医疗机构在市医工生中心多措并举，进一步加大稽核力度的情况下，较上月出院人次和费用总金额有了大幅的下降，但部分医疗机构均次费用上涨依然明显。以下是均次费用环比增长较快医疗机构名单：
环比数据次均费用增长医院名单
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综上所述，6月份同比数据可以看出定点医疗机构出院人次、均次费用、费用总额均出现不同程度的增长，尤其是一级医院增长幅度较大，存在不合理性。但环比数据显示一、二、三级医院大部分指标均成大幅下降情况，说明通过使用数据分析和地图定位等手段遏制医疗费用上涨取得了一定的成效。
二、现场稽核情况
本月现场稽核定点医疗机构共计102家次、2827人次，发现17家次、30人次存在违规问题；视频监控444家次，发现1家社区卫生服务站存在违规问题。
（一）挂床住院：瑶海医院2人、朔里矿医院1人、东方医院1人、皖北煤电总院1人。
（二）医嘱与费用清单、治疗单不相符：世东医院2人、阳光中西医结合医院4人、和平医院1人、水利医院3人。
（三）串换药品：惠民医院1人、淮海医院1人。
（四）无固定床位：烈山仁爱医院2人。
（五）过度诊疗：杜集大众医院2人、沈庄矿医院2人、第四人民医院2人。
（六）无床头卡：濉溪县中医院1人。
（七）未及时上传病人诊治信息：濉溪县中医院1人。
（八）虚记费用：杜集区人民医院2人、第四人民医院1人。
（九）无就诊登记行为：百善南村社区卫生服务站。
三、城镇居民门诊统筹核查情况
2017年2月，市医工生中心下发了《关于进一步规范城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的通知》（淮医保〔2017〕4号），进一步明确了门诊统筹病种保障范围，即门诊多发病、慢性病（35个病种），对超出范围的不予结算，同时要求医疗机构须实时上传参保患者的病种、药品等诊治基本信息。从4、5月份执行情况看，绝大多数定点医疗机构没有上传诊断信息和超病种用药，14619人次违规，涉及金额569975.26元。其中未按规定上传诊断信息的10136人次、394388.2元，超出门诊统筹规定病种范围的4483人次、175587.06元，市医工生中心将按文件要求不予结算。
四、下一步措施
根据统计数据，结合每日在院情况和电子地图定位系统进行分析，加强对相关数据增幅较快的医疗机构的采取如下措施。
（一）加大对出院人次增长较快医疗机构的稽查频次和深度，尤其是同比中人次增长过快的25家医疗机构和均次费用大幅增长的3家精神类医疗机构。
（二）严审次均费用增长较快医疗机构的出入院指征和费用上传的真实性。加强对医疗机构上传医疗费用的核查力度，重点核查是否存在虚假收费，过度收费，过度检查，不合理用药等情况。在检查过程中实行有针对的稽核，如：根据协议“医疗费用四吻合”，医疗费用清单，治疗单或化验报告单，医嘱，病程记录（根据检查及用药日期核对病程中有无检查及用药指征）的相互吻合等。
（三）长期坚持约谈制度。针对五月份指标异常机构开展费用审核，对过度治疗、过度检查、降低入院标准等违规行为实行针对性检查，有问题机构约谈整改，发现一例，解决一例。
（四）严格按照协议条款开展部门联动。今年以来，我中心依据协议条款和现场检查结果，已向劳动监察部门移交6起医保违规情况，目前已处理3起，共计处罚金15696.9元。对今后仍存在违反协议条款的定点医疗机构，将按照《社会保险法》进一步加大处罚力度。
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