【药物经济学】用机会成本指导卫生决策的可行性

　　按百科的注解，机会成本（opportunity cost）是指为了得到某种东西而所要放弃另一些东西的最大价值；也可以理解为在面临多方案择一决策时，被舍弃的选项中的最高价值者是本次决策的机会成本。最近在美国波士顿召开的第22届国际药物经济学与结果研究大会上，提出了药物经济学研究中是否要考虑机会成本的问题，因为药物的预算有限, 如果将预算花费在一个特定项目（药品）上，就必须放弃其他的项目（其他药品）。

　　在决策卫生资源配置时往往面临挑战，成本效果分析方法常用于决策，但在美国很少应用。机会成本也在资源配置的决策中起到很大的作用。此前已经介绍了美国建议建立价值框架来做出卫生决策（点击阅读），包括对一些新干预措施的投入，但没有考虑到机会成本问题。那么，美国在药物经济学研究中是否也应该考虑机会成本呢？根据英国的经验，在英国国民卫生服务体系中曾对一些干预措施进行过机会成本的经验估计，并提出成本效果的阈值。

　　英国约克大学卫生经济学教授、前任ISPOR主席Mark Sculpher提出了定量机会成本的合理性。如果我们用经验来估计机会成本的话，应该从两个方面来考虑：在供方方面（如药企），要考虑一个新药的机会成本会带来不同的药品预算影响，也会影响到卫生系统的服务效率和价格。除了已有的预算基金外，还要考虑新的投资和附加成本的影响，以及一个新的干预措施是否会带来成本的节约。在需方方面（如患者或医保支付方），要考虑一个新的医疗保健措施（或药品）需要花费多少，这些费用的增加或减少对患者的健康带来哪些影响。

　　Claxton（2015）报道，根据11类疾病的死亡率的费用估计，英国每一个生命质量调整年（QALY）相当于12,936英镑的机会成本。表１反映了如果英国总共有1000万英镑的卫生投入，对各种疾病类别会有哪些不同的期望健康结果影响。

　　从表１结果可见，如果英国增加1000万英镑卫生投入，影响死亡最大的是肿瘤、循环系统和呼吸系统的疾病；改善造成的生命年损失最大的是肿瘤、循环系统、呼吸系统和消化系统的疾病；对改善质量调整生命年损失最大的则是循环系统、呼吸系统、神经系统和精神系统的疾病；而能改善生活质量最大的是呼吸系统、神经系统和精神系统的疾病。

　　在做出任何卫生决策时都应有一个机会成本的概念，如要提高卫生服务的覆盖率，制定药品目录或临床实践的决策时均有一个机会成本的问题。一般来讲，机会成本可以用QALY的阈值来表示。在低收入和中等收入的国家都会面临卫生资源配置的问题，如在有限资源的情况下哪些干预措施值得选择，就需要应用机会成本的概念来选择投资的项目。从供给方角度考虑成本效果的阈值就是测算机会成本的一个依据。

　　英国约克大学曾根据卫生费用对死亡的影响，测算在国家水平上低于WHO提出的小于1个人均GDP水平的成本效果阈值。Braithwaite 等（2008）曾提出在美国社会意愿支付一个健康的单位〔如生命年（LY）或生命质量调整年（QALY）〕应该超过增量成本效果比值。前者的下限每个生命年为95,000美元，每个QALY为109,000美元。而医疗保险意愿支付的上限为每生命年264,000美元，每QALY为294,000美元。

　　成本效果的阈值是基于机会成本的概念，是决定任何临床（卫生）决策的价值，如果达不到理想的成本效果阈值，就需要降低药品成本（费用）进行价格谈判。反之，机会成本是根据经验来估计的，与不同国家特殊的卫生系统有关，也会随着费用、价格和生产力的变化而变化。机会成本是测量在一定成本条件下带来的健康效益，可以作为决策价值的基准。我们可以考虑当改变临床实践后是否会产生更多的效益，一个医疗技术的创新可以提供多少净效益，还可以决定患者需要共付的水平以及决定医药产业的投资决策。

　　如果总的医疗保险改革目标是从人群角度出发对所有患者提供高价值的、可持续的医疗服务，短期的目标应该是费用的可负担性和可承受性，涉及到可能对药品预算冲击的影响。而长期的目标则是货币的价值、物有所得的问题，值不值得对新药、新的干预措施进行投资，包括运用比较临床效果分析、增量成本效果分析、其他效益和缺点分析以及背景因素等。

　　Pearson的报告考虑到美国价值框架中的成本效果阈值问题，代表了美国临床和经济评价研究所（ICER）对机会成本和可负担性关系的看法。机会成本可以从医疗保险支付方角度考虑，也可以从社会的意愿支付角度考虑。该所曾采用2015~2016年的8个参数去预测2017~2018年美国药品对可能预算影响的分析（见表2）。

　　美国近年来GDP的年增长率在3.2%~3.75%左右，卫生总费用中药品费用的比例要远远比中国低。卫生总费用中药品费用的总值应该是药品费用占卫生总费用的比例乘以个人总支出费用；药品年度费用增长的阈值(亿美元)应该与药品费用的总值和GDP增长率有关。如要估计每年新药的批准对预算的影响，可以用总的药品年度费用增长的阈值除以平均每年批准的新药数，得出平均每个新药对预算的影响再按２倍计算，即为对预算影响的阈值。目前，美国平均每个新药对预算影响的阈值约为９亿美元左右。这些计算的原则也可用于我国增补药品报销目录后对预算影响的分析。

　　机会成本的测量一般应用成本效果的阈值，可用来指导各项卫生决策。机会成本是以考虑短期可负担性和长期成本效果阈值为基础的。由于不同社会群体对健康的支付意愿不同，因此，机会成本对不同的支付者（社会保险和商业保险）的影响不同。一般社会的意愿支付是按照以１~３倍的人均GDP值来计算；在英国和拉丁美洲国家，卫生系统的机会成本则按照１倍人均GDP计算。

■编辑 慕欣

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