清晨6:30，凉风习习，虽说街道庭院还没有热闹起来，但高行社区卫生服务中心院子内已聚集了数百名长者，这些老人家三五成群边聊边等，有的操着上海口音，有的南腔北调。梅雨季来临前夕，2017年高行镇65岁以上常住人口免费体检进入了收尾阶段。
“去年65岁以上常住人口体检，来了5000多人，今年升到7000多人。”高行社区卫生服务中心主任解释说：“高行常住人口并没有增加，老龄人口也没有太大变化，体检人数增多是因为居民对健康管理的认识提高了，对社区卫生服务的认可度也提高了。”
65岁以上常住人口免费体检是上海市公共卫生服务的一项内容，上海的每个社区都在进行，而高行有一个“自选动作”——东方医院心衰团队携带心超设备到来，为体检长者提供关爱心脏的特别检查。事实上，这项已经持续5年的社区项目，已逐渐形成一个高行自己的“慢病管理模式”，社区与医院合作探索的领域，从心衰管理扩展到了其他常见病的分级诊疗和健康管理范围，成效显著。
源于心衰管理的创新模式
心脏好比一个“血泵”，日夜不停地把血液“泵”到身体各处，血压则是“血泵”输送血液的压力。如果说正常的血液像干净的水，那么血糖、血脂高，意味着水变稠了，流不动了，需要心脏更用力地工作。由此，血压就会升高。血压一旦升高，血管受力大，就会损坏，于是，血又流不动了……长此以往，心肌越来越乏力，心脏疲累，心衰就出现了。
东方医院心衰专科主任范慧敏说：“心衰是一种综合性疾病，控制心衰要从控制血压、血糖、血脂开始，管好患者的生活方式比吃药有效。”在发达国家，心衰病人由医院和社区进行闭环管理，以家庭医生为纽带，对患者的血压、血糖乃至生活方式进行跟踪随访。“在国内，缺乏社区干预这一环，患者病情反反复复，治疗效果不好。”
2013年，范慧敏牵头组建“东方—高行”联合管理团队，共同开展心衰高危人群管理项目，内容包括在社区对心衰高危人群开展早期干预、专家设立“东方—高行”心衰联合门诊，每周在社区卫生服务中心坐诊以及对有临床症状的高危患者开辟东方医院检查及住院绿色通道等。
项目开展第一年，就有一位高行居民受益。患者徐先生，60出头，家住银杏居民区，生活习惯不太健康，血压、血糖一直控制不好。因为喘气、浮肿，他到社区卫生服务中心找自己的家庭医生高铁梅诊治。高铁梅查了他的心电图，发现有问题，于是帮他预约了“东方—高行”心衰联合门诊。联合门诊专家初步诊断徐先生患有冠心病伴心功能不全。
通过绿色通道，患者转到东方医院住院治疗，病情稳定后，住院医生将病人的资料发给高铁梅。患者出院后，由高铁梅接手做后续管理随访。并且，患者的定期复诊也留在社区，由“东方—高行”心衰联合门诊专家负责。目前，徐先生已经在社区卫生服务中心随访4年，心功能、血压、血糖等指标平稳，病情得到有效控制。
据统计，2014年10月至今，“东方—高行”心衰联合门诊共接待900余名社区居民就诊，800多人直接在社区得到了三级专家的治疗。从社区转诊到东方医院，再由医院转回社区康复管理的患者72人次。通过“东方—高行”检查绿色通道进行冠脉CT、心超、动态心电图等检查的社区居民，计有90多人次。
家庭医生认可度升了 患者的高血压降了
心衰管理让高行居民重新认识了家庭医生，进而对家庭医生的能力提出了更高要求。时任全科医生团队负责人、现任高行社区卫生服务中心副主任吴宏说：“除了心衰，居民的皮肤、胆囊等问题也都来找家庭医生诊治，我们需要更多的专科医生提供技术支持。”
范慧敏认为这是好事：“医生的成就感主要来自患者的认可，我愿意来，别的医生也愿意来。”于是，一个“全专结合”医生微信群上线了，东方医院消化科、呼吸内科、内分泌科、胆石病科等各科专家纷纷入群，吴宏以及心衰管理项目的5位全科医生也在列。实际工作中，全科医生碰到没把握的病例，推送到群里，会有对应的专科医生来答疑解惑。需要到东方医院进一步检查、治疗的，也可以通过微信群完成预约转诊。
“这就解决了专家号下沉社区匹配度不高的问题。”高行社区卫生服务中心主任透露，专家号是稀缺资源，然而，拿到手的号源不是社区需要的，又会浪费掉。全科专科对接融合的方式，让病患对上了专家号。如此一来，三级医院不必定期分配专家号源到社区，而是由家庭医生作为桥梁，进行按需分配，实现居民的需求与三级医院专家直通。“这样，老百姓觉得家庭医生有用，家庭医生也觉得自己有用，满意度双双提高。”
在这样的机制下，患者始终与家庭医生保持关联，家庭医生会在全程监控管理中学到很多东西。吴宏透露：“全科团队医生每周讨论病例，一年下来就有五六十次诊疗交流。在专家指导下，家庭医生的水平不断得到提高。”而随着对家庭医生认可度的提升，居民“听话”了，血糖、血压等健康指标自然得到了有效控制。
本文来源：上海市东方医院
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