国务院国办发〔2017〕55号文重点之五：DRGs付费试点行

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　　《意见》提出：开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

1、DRGs的涵义

　　DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

2、DRGs的内容

　　DRGs一般包括三部分内容。第一；它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二；DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

3、DRGs的指导思想

　　DRGs的指导思想，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。

4、DRGs的出发点

　　DRGs的基本出发点，主要是用于医疗费用支付制度控费为目的，医保部门不是按照病人在院的实际医疗费用费(即按服务项目)付账，DRGs也就是医疗保险机构就病组付费标准，与医院达成协议，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组的付费标准向医院支付费用，合理结余部分归医院，超出部分由医院承担的一种风险共担的付费制度。

　　这种付费制度兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益，它可以起到合理控费、保证质量和提高管理水平的效果，同时倒逼医院管理变革，促进了医院管理、经济管理、信息管理等发展，促使了临床路径、成本核算、绩效管理、精细化管理、数字化医院等先进管理方法的应用。

5、DRGs的应用方式和范围

　　DRGs本质是一个管理工具，主要应用可以分为医保医疗费用控制管理和医疗机构绩效管理两大类。

　　(1)医保医疗费用控制管理

　　不同的病例分属于数百的DRGs，每个DRGs有不同权重，设定费率并调整DRGs的权重，这个权重反映不同DRGs病例花费的差别，不同类型通过权重的差异进行区别定价，确保医保对医疗费用控制管理。

　　(2)医疗机构服务绩效管理

　　目前国际上著名的医疗服务评价体系中， “国际质量指标计划(IQIP)”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心(AHRQ)”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。北京对医疗机构住院服务绩效进行总体评价，评价维度涉及服务范围、服务效率和服务质量。

　　单病种付费与DRGs付费均属于按病种付费的范畴。单病种付费是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付限额的医疗费用支付方式，DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组，然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。

　　两者共同的特点是将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。

　　两者不同之处在于：DRGs分组的出发点是疾病诊断及在一些其他约束条件下的费用特性，其具有明显的组内同质性和组间差异性的特点；单病种付费的出发点是疾病诊断本身，其具有同一病种费用的统计学特征表现并不突出的特点。DRGs分组一般约600个，覆盖整个疾病谱。而单病种可能有上万个，如果考虑病人特征、并发症与合并症，可能有几万、十几万种不同情况，这可能导致过高的管理成本，因此可行性较差。

1、实施DRGs对医保的影响

　　医保基金的有限性与民众医疗保健需求无限性的矛盾性日益突出，为了控制医保支付费用的过快增长，从目前使用的按项目付费为主的医保后付费制度，医保部门投入大量精力事后对服务项目和费用进行审核，难以有效控制医疗费用增长。在DRGs支付制度下，医保部门通过制定预付标准控制支出，按病种预算付费标准对医院进行结算，借助预算强迫约束医院分担经济风险，提高卫生经济效率，降低医保部门的管理成本，提高工作效率。从机制上保证病种医疗质量的统一性和规范化，降低相同等级医疗机构处置相同病种的医疗费用差异，促使医疗机构内部之间的医疗价格竞争，杜绝医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务数量频次的倾向，减少不合理医疗费用的发生。

2、实施DRGs付费对医院的影响

　　推行DRGs付费制度,这将对医生决策行为、医疗长期结果和医院收入产生巨大的影响，在客观上促使医院主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，合理使用医疗资源，主动避免大处方、重复检查及过度治疗等无效投入和诱导性消费，寻求最合理的治疗流程，缩短平均住院日，注重参保病人治疗的有效性，降低医疗服务成本，提高服务质量、工作效率和经济效益。同时DRGs可以不断促使医疗机构吸收医学科技新成果，保证医疗机构持续提高医疗水平和改进医疗质量，满足参保病人日益增长的医疗需求。

3、实施DRGs付费对患者的影响

　　实施DRGs付费，让参保患者了解自己可享受的基本医疗服务项目，提高疾病的医疗服务知情权。在支付标准统一的前提下，参保病人可根据医疗机构的管理、服务等情况自主选择医疗机构，满足参保病人多方面的医疗需求。

　　由于DRGs制度本身的特点和我国的实际情况，在开始推行中不免存在一些问题：
　　（1）很多情况下,同一病人具有多个诊断,不同的主要诊断会将病人划分到不同的组别，由于DRGs分组会直接影响支付的费用，根据疾病的诊断等级不一样，所有包括的医疗服务包也不一样，当然费用也不一样。因此会促使医院和医生想得到更高的补偿，将疾病的诊断等级不客观的提高，这样又是一种变相的“诱导需求”。

　　（2）DRGs是以提供一种DRG服务的众多医院平均成本来作为制定的基础,因此,对于任一医院,其DRGs价格有可能高于实际成本,也可能低于实际成本。会容易造成医院和医生的逆向选择，促使医院不愿接收重症病人,将重症病人推给其他医疗机构,实现经济上的平衡。

　　（3）DRGs付费，促使医院过分控制医疗成本，可能会抑制医院和医生的医疗技术创新，以及新的医疗仪器设备在医疗领域当中正常应用，进而影响医疗服务能力提高。

　　（4）医保部门武断确定支付标准，不与医院协商，不考虑DRGs病种实际医疗成本，不能充分考虑医务人员医疗价值，导致医务人员收入降低，造成医疗服务意愿下降。

　　（5）信息化水平不能满足DRGs付费管理需求， DRGs制度需要采集大量数据，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等。由于现阶段医疗保险信息化和医院信息系统的标准化水平还不高，互联不互通，导致监管工作不能完全到位。

　　针对DRGs支付条件下容易出现的问题，应加强防范，防患于未然。

　　（1）尽快建立病种的病例分组是制定病种的标准诊断治疗项目及病种费用标准的前提。

　　（2）加快病种临床路径推广，建立病种临床诊疗规范，使之成为医院诊疗过程中的指导原则。

　　（3）按照DRGs疾病分组，结合病种临床路径，开展病种标准成本测算，与医院实际病种成本对照分析，确定社会平均病种成本，为制定DRGs付费提供依据。病种定额标准不但要参考社会平均病种成本，还要根据医学科技的发展，以及病种定额实施中的差异不断修订，满足参保病人的医疗需求，保证医疗质量的持续提高。

　　（4）实施绩效考核，按照DRGs付费，医保部门结合医院上年实际医保费用支付，按包干费用执行奖惩，充分调动医院控制医疗成本的积极性。