国家基本公共卫生 | 慢性病患者健康管理服务

高  血  压

 Hypertension

服务内容

（一）筛查

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。包括测量血压并评估是否存在危急情况，是否需要紧急转诊；询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况。  

（三）分类干预

根据血压控制情况，预约进行下一次随访时间；或调整药物，2周内随访；或建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

2 型 糖 尿 病

Type 2 diabetes

服务内容

（一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，存在危急情况须在处理后紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等；了解患者服药情况。

（三）分类干预

根据血糖控制、药物不良反应和并发症情况，分别预约进行下一次随访；或调整药物，2周内随访；或建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。