每开始带教一批新学员，接到问题最多的是：“老师，病人已经用了三种药了，血糖怎么还是控制不好？”
待一批学员逐渐成长、知识有了些积累，问到最多的问题变为“病人不愿意打胰岛素，胰岛素又没什么“利”，老师能不能帮我指导其他的方案？”
这些问题，我相信所有为门店做专业培训的老师都遇到过，从问题一到问题二，说明糖专员是了解用药方案原则的，解释这个问题不得不从糖专员为患者调整用药方案开始。
一、门店的糖专员小伙伴可以帮2型糖友调整用药方案吗？
——答案是肯定的！
门店配有几位执业药师？如果要求门店的所有2型糖患、都去依靠店内可能平均不足一位的执业药师，可能吗？
现实很悲哀！我们见到的错误用药的糖友太多了。
我们糖专员经过系统的培训学习，在保证安全的情况下，可以为患者进行糖尿病基础知识教育、纠正生活误区、对不正确的用药方法进行指导、对错误的用药联合进行调整替换。
二、糖专员给患者调整口服药必须遵循的原则
每类降糖药物都各有特点，糖友病情也千差万别，在具体用药时，必须先学会对这两者进行区分考量，才能作出最合理的选择。
首先，对药物（包括同一类中的不同药物）选择，必须依据其起效及维持作用时间、降糖效果、服药方法及不良反应。
对病人，要具体情况（如病人血糖谱特点、肝肾功能的状况、服药依从性、年龄等等），同时充分考虑到各种降糖药物的特性，才能作出最合理的选择。
三、对使用口服药的2型糖友按哪几个方面选择用药？
1.第一眼就要看你面前的糖友是胖还是瘦
这是简单的、大体的来鉴别患者是2型糖尿病病理机制中的哪一类：胰岛素少了（分泌缺陷）？还是能分泌胰岛素但胰岛素不降糖了（作用缺陷）？
胖，多数是作用缺陷，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，不增加体重；瘦，多为分泌缺陷，优选胰岛素促泌剂，这类药物有增加体重的副作用，适合消瘦者。
至于胖瘦的标准，除了目测外，按标准体重（公斤）=身高（厘米）—105（女）/100（男）。胖，指体重超过标准体重10%；瘦，指实际体重低于标准体重10%。
还要注意看糖友的肚子哦，肚子凸出的，即便体重不超标，选方案也需按胖子的标准选。
2.糖友的年龄是选择用药必须考虑的因素。
对老年糖友来说，低血糖是非常凶险的，因此，年长糖友优先短效、超短效作用稍弱的药物，除非常必要、否则不宜选用强力降糖药。
3.区分糖友血糖情况，按血糖差值确定是空腹高为主还是餐后高为主选择用药。
所谓差值，就是近期血糖值与实际应达标值的差。
如果空腹血糖情况可以、差值很小或接近于零，但餐后血糖差值大，则首选糖苷酶抑制剂、或格列奈类或二甲双胍的短效制剂；
如果空腹和餐后血糖都高，治疗开始即可联合两种作用机理不同的口服药物，如“磺脲类（格列奈类）+双胍类（糖苷酶抑制剂）”或者“磺脲类（格列奈类）+噻唑烷二酮类”。
4.了解糖友肝肾功能及合并症情况选择用药。
我们在门店接触的糖友，差不多有近一半的人同时有肥胖、高血压、高血脂、冠心病等情况，首先考虑使用既可降低血糖，又能改善心血管病的危险因素的双胍类、噻唑烷二酮类；对合并有胃肠道疾病的，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；对一些有老慢支、肺部疾病等缺氧性疾病，禁用双胍、吡格列酮等药物，以免引起乳酸酸中毒……很多药物禁忌中需要我们掌握的知识点，对这些与安全有关的重点，小伙伴一定认真记忆。
对严重的心肺肝肾等全身性疾病，则嘱病人去医院使用胰岛素治疗。
5．问糖友病史、病程、初诊血糖，按病情进展程度选择用药。
像前面说过的一样，如果糖友现在早期作用缺陷为主，首先应该考虑选择改善胰岛素抵抗和/或延缓葡萄糖吸收的药物。
一线药物，当然双胍。
二线药物选糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物。双胍+吡格列酮，专门针对改善胰岛素抵抗。
对病史较长的糖友，因为病情进一步发展，胰岛分泌功能逐渐衰退，此时需再加用促泌剂。
6.有了前6步的选择，紧接前面可以回复开头小伙伴提出的问题了！
如果病情再进一步发展呢？要注意早期联合用药！不要把一个药用到最大剂量，联合用药通过药物的协同作用、达到最佳的治疗效果及最少的不良反应。
病情再发展呢？注意！经过足量、三联合口服降糖药物治疗，血糖仍达不到理想控制水平，对没使用过胰岛素的患者应及时叫患者到医院用胰岛素治疗，对从前使用过胰岛素的患者，按情况从最小剂量开始在门店联合口服药调整使用。
所以，不要在纠结“都用了三种药了，怎么还控制不好”！
至于“病人不愿意打胰岛素”是糖专员在为下一句——“胰岛素也没什么‘利’”，找个让自己心安理得的说辞。
考虑糖友的依从性、以人为本是不错，但依从性是建立在科学、合理最佳用药方案的基础上。
如果糖友已出现糖尿病视网膜病变的倾向、已出现水肿等提示可能有肾功改变等问题，你也敢配合他的意愿不建议他用胰岛素吗？
如果因为患者对胰岛素的种种误区而延误治疗时间，如果因为追求高毛产品销售、不鼓励患者使用胰岛素治疗，那么，你在门店所有的业绩都会演变成良心的谴责，在夜晚悄然进入你的梦境。
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