浅析楚雄州城乡居民基本医疗保险制度运行情况
云南省楚雄州医疗保险基金管理中心 陈长格
整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是党中央、国务院审时度势作出的重大决策部署，是深化社会保障领域改革的一件大事，也是“十三五”建立更加公平可持续发展的社会保障制度的一场攻坚战。按照国务院和省委省政府关于整合城乡居民医保制度的实施意见，楚雄州人社系统高度重视此项工作，全面领会和准确把握国务院及省州文件精神，认真履行部门职责，勇于担当，主动作为，举全局之力，谋整合之策，根据州人民政府的安排部署，我州围绕“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统、统一结算办法”“十个统一”的工作目标任务及方法步骤，制定实施了《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》，从2017年1月1日全面启动实施，建立了看病报销不分城乡，统一的城乡居民基本医疗保险制度。全州近250万城乡居民看病就医不再区分“城里人和乡下人”，城乡居民公平享有医疗保障，公平享有医疗卫生服务。
按照“统一制度、均衡待遇、稳妥过渡”的思路，为确保各项政策的具体实施，楚雄州医保中心认真完善相关政策，制订出台了《楚雄州医疗保险就医管理规定》、《楚雄州城乡居民医疗保险普通门诊及特殊病门诊管理规定》、《楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病医疗待遇》和《楚雄州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理办法》配套政策措施，统一了我州城乡居民基本医疗保险待遇标准，完善了我州城乡一体的基本医疗保险制度。
一、全州城乡居民医疗保险运行情况
截至2017年月6底，全州城乡居民医疗保险参保227.90万人，占全州户籍人口减去城镇职工参保人员的95%；其中建档立卡贫困人口参保24.89万人，参保率达99.13%。
——2017年1至6月，全州城乡居民基本医疗保险基金累计收缴97959万元，其中个人参保缴费收入28979万元，各级财政补助收入68980万元。全州城乡居民基本医疗保险基金累计支出33082万元，其中：门诊医疗待遇支出4563万元，住院医疗待遇支出28519万元。
——2017年1-6月，全州共有220万人次享受城乡居民医疗保险普通门诊医疗待遇，发生门诊费用10611万元，基金支付4622万元。
——2017年1-6月，全州共有5786人次享受城乡居民医疗保险特殊疾病门诊医疗待遇，基金支付531万元。
——2017年1-6月，全州共有13.67万人次享受城乡居民医疗保险住院医疗待遇，发生医疗费用65846万元，基金支付36148万元，政策范围内住院费用平均报销比例达64%。其中：州内县级以下医疗机构发生住院10.61万人次，发生费用32556万元，基金支付21959万元，政策范围内住院费用平均报销比例达79%；州内三级医疗机构发生住院2.16万人次，发生费用20624万元，基金支付10144万元，政策范围内住院费用平均报销比例达57%；转往州外定点医疗机构发生9031人次，发生费用12666万元，基金支付4045万元，政策范围内住院费用平均报销比例达40%。
——2017年1-6月，全州共有8812人次享受城乡居民医疗保险生育分娩医疗待遇，发生费用2211万元，基金支付1533万元。
——2017年1-6月，全州共有213人次享受城乡居民大病保险医疗待遇，发生费用329.6万元，大病保险基金支付266.37万元，基金实际支付比例达81%。
二、全州城乡居民基本医疗保险制度运行中存在的问题
楚雄州城乡居民基本医疗保险制度实施以来，总体运行平稳有序，经办机构队伍稳定，经办人员人心不散，各项工作有序开展，但也存在一些困难和问题。
一是城乡居民参保基础数据质量不高。主要是部分参保人员基础信息不精准，重复参保问题较为突出。主要表现在：扶贫部门提供的部分建档立卡贫困人员信息不精准，身份证号和姓名信息有错误，与城乡居民医保和职工医保参保信息进行比对时，无法确定该人是否已经参加医疗保险。因病致贫返贫人员精准识别及信息动态管理不精准。系统整合过程中，重复参保新农合和城镇居民问题较为突出。已参保缴费的部分居住在偏远山区65岁以上老年人、非婚生子女无户口、无身份证号码，信息不全，数据质量不高。部分越南、老挝等外国国籍居民与我州居民通婚并办理了参保缴费，外国身份证号码无法录入信息系统。原参保的部分居民举家外出务工，现村干部联系不到当事人，未提供身份证号码，无法核对信息。
二是在医保待遇方面问题。部分参保城乡居民对门诊医疗待遇的当次和当月减免限额不能正确理解，意见较大。主要表现在：一是对原新农合在门诊待遇上除禄丰县外虽然有年度减免限额（500元），但没有对当次、当月减免金额作限制，而是采用次均处方值（乡镇卫生院次均处方值45元、村卫生室次均处方值40元）控制，原城镇居民医保不仅有年度限额（400元）、也有当次（50元）和当月（100元）限额。两项制度整合后，城乡居民门诊待遇，实行年度限额400元，当次门诊减免最高50元、每月最高减免100元。部分参保农村居民对单月和当次减免限额不理解，认为既然对年度限额有规定，就没有必要在月度上作限制，反正只要年度限额用完就自己掏腰包解决。事实上，在当月报销额度上作限制目的是为了控制虚假大处方和浪费，并不影响参保群众的就医，尤其是乡村一级次均费用约45元左右，按50%的报销比例，当次减免23元，在一个月内4-5次才会达到限额。究其问题根源主要是乡村医疗机构及其医务人员宣传解读政策有偏差，在合理引导参保群众方面不到位。二是乡村基层医疗机构使用药品较少，不能满足参保城乡居民看病就医需求。新版城乡居民药品目录用药限制过多，在乡镇卫生院、村卫生室常用的疗效好、价格相对便宜、老百姓认可的基本药物，网上招标采购平台无药，卫生机构采不到。三是城乡居民医保用药目录实行分级管理不符合基层医疗机构用药实际。城乡居民基本医疗保险用药目录实行用药分级管理，有的药品可在乡镇卫生院使用，但不能在村卫生室使用，导致同一张处方在乡镇卫生院可多报销一点，在村卫生室要少报销一点。
三是信息系统不完善问题。主要表现在：一是信息系统在未实现整合前，采取原农合系统和居民医保系统“双系统”并行，由于系统不完善，城乡居民医保（原新农合）审核工作仍为人工审核，医疗机构城乡居民医保用药目录、诊疗及耗材使用未按要求进行维护，仍有部分可报销的项目让患者全额自费，不可报销的让患者报销，特别是药品，有的医疗机构使用的商品名与目录不一致，导致审核难度加大。二是建档立卡贫困户参保人员一般诊疗费由城乡居民医疗保险基金全额支付无法在系统中单独显示，统计困难。三是城乡居民在住院费用统筹基金支付累计4万元以上的费用，其基本段的重大疾病二次报销30%部分不能正常结算。四是城乡居民二次报销时系统抽取结算费用时不能剔除超限价自付部分。五是参加新农合的城乡居民的患者多次转院到省级医院住院，出现新农合系统不支持，只默认第一次办理的转诊记录信息，不能充分享受办理了转诊转院按正常政策报销问题。
四是县、乡医保经办管理力量不足问题。定点医疗机构点多线长面广，村卫生室地处边远山区，未建立信息系统录入结算减免报销工作，限额制度不便于有效执行，审核、监管存在较大难度。无形中给各级医保经办机构加大了管理服务难度。特别是基层经办力量薄弱问题尤为突出。目前乡镇劳保工作人员少、任务重，尤其乡镇工作人员变动频繁，队伍不稳定，医保审核专业人员缺乏。在村一级，原新农合缴费主要依靠村卫生室，但目前基层村卫生室医务人员业务能力参差不齐，村医收入低，队伍力量薄弱，加上缺乏适当激励措施，工作积极性不高。
五是业务经办方面问题。主要表现在：一是外伤备案、重症转院等手续复杂，给群众带来不便。特别是外伤跨统筹区就医，医院不告知患者提供相应的证明材料，导致患者需要往返多次，反复跟医院、医生沟通，给群众就医带来困难，意见较大。二是城乡居民转诊转院操作方式不一致，给参保群众带来困惑。同样要上转到州级三级医院，参加城镇居民的要到医保中心办理，参加新农合的可以由县级医院办理即可。三是城乡居民医保跨统筹区就医无法进行异地实时结算和新生儿住院不能在医院直接结算，不方便参保群众看病就医，也给医保中心增加费用审核、稽核压力。四是筹资标准较高，征缴难度大，影响参保完成。主要是反映每人每年缴费150元，城乡居民个人筹资缴费标准逐年提高，若家庭人口多，家庭缴费存在一定压力。同时农村参保居民举家外出务工较为普遍，只有老人留守在家，保费难收取。再有外出打工者，已经在打工地参加了医疗保险，影响参保完成。
六是政策宣传不足问题。城乡居民医保制度是整合原城镇居民和原新农合两项制度后，2017年才开始运行的新医保制度，由于宣传还不够、不到位，参保群众特别是农村群众没有真正了解掌握城乡居民医疗保险相关政策和运行机制，对待遇报销政策不清楚，对转诊转院就医过程所需的程序和资料不了解，群众对城乡居民医保政策的知晓面有待进一步提高。
三、下步努力方向
整合城乡居民医保制度，是一项重要的民生工程。今年是整合后实施城乡居民医疗保险的第一年，目前已经基本完成了理顺管理体制、统一待遇政策，在接下来的工作中，将重点围绕“整合信息系统和提升服务效能”，积极主动与相关部门搞好协调配合，在现有经办管理资源的基础上，加强干部队伍思想作风建设，严肃工作纪律，守住底线、不碰红线，总结经验、改进服务，按照“数据向上集中、服务向下延伸”的要求，实现所有城乡居民持卡就医结算，切实管好、用好城乡居民的“保命钱”和“救命钱”，为全体城乡居民提供更加优质的服务，确保各项政策落实到位，逐步提高城乡居民保障待遇水平，造福全州各族人民群众。
一是在提升服务效能上下功夫。按照支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展的要求，升级改造现有信息技术应用系统，推进部署信息系统向村（社区）卫生机构延伸，依托现有力量开展新农合参保人员信息采集，提高参保信息基础数据质量，有序推进新农合参保人员社保卡发放工作，通过信息化建设和社保卡应用，确保2017年底实现在医保定点医院持卡就医实时结算，让城乡参保居民享受高效、优质、便捷的服务。
二是在制度落实效果上下功夫。继续按照原经办管理和费用结算支付模式，全州统一执行一个政策待遇标准，绝不允许擅自调整政策、对政策打折扣或搞变通。加强县市执行政策情况跟踪问效，对执行政策走样的，及时纠正，一律在全州范围内通报。对协议定点医疗机构违反政策规定的，一律按协议条款严格处罚，对套取医保基金的，一经核实暂停医疗保险信息系统，情节严重的一律终止服务协议，并依纪依规处理。
三是在政策宣传引导上下功夫。城乡居民医保政策性强、覆盖面广、关注度高，整合后城乡居民基本医疗保险待遇跟原城镇居民、新农合保障待遇有变动、有差别，我们要高度重视城乡医保实施过程中的宣传舆论工作，充分利用报纸、广播、电视等传统媒体和QQ、微信、微博等新兴媒体的作用，统一宣传口径，把握宣传尺度，合理引导预期，及时把城乡居民医保整合的政策解读清楚，把享受城乡居民医保的具体待遇标准讲解清楚，着力回应社会各界最关心、最直接、最现实的问题，努力做到家喻户晓、人人皆知、人人受益。
四是在制度运行监测上下功夫。加强城乡居民居民基本医疗保险制度运行监测，做好政策运行效果分析评价和统计信息运行分析报告制度。根据基金运行情况，在确保城乡居民基本医疗保险基金平稳运行的前提下，适时调整相关政策待遇，切实保障广大城乡居民基本医疗保险需求，提升城乡居民基本医疗保险服务质量。