"二级医院向上转诊率控制在10%以内，一级医院控制在20%以内。"
作者 | 司徒阳明
来源 | "健识局"微信号
近日，太原市卫生计生委发布通知，从8月1日起，太原将全面推行按病种分级诊疗改革，确定265个分级诊疗病种，其中136种疾病实施按病种付费，未经转诊程序越级就诊的，比正常报销基础下浮20%。同时，太原限定转诊比例，二级医院向上转诊率控制在10%以内，一级医院控制在20%以内。
分级诊疗是今年医改工作的重点，在年初的全国医疗管理工作会议上，国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉表示，2017年将在85%地市级城市全面开展分级诊疗试点工作，总结推广一批分级诊疗的典型经验。按病种分级诊疗正是其中推广典型和模式之一。公开资料显示，四川、安徽、甘肃等省份都在推广按病种分级诊疗的改革。
分级诊疗是最近几年的医改重点，不过由于基层医疗水平难以短时间内提高，所以，“大病不出县”一直是目标而非现实，基层市场也一直被视为潜力巨大的市场，但并不受重视。
分析人士指出，按病种付费的方式推行之后，和这些病种相关的用药会逐渐下沉到基层，尤其是慢性病、常见病，其下沉会更明显和快速，所以相关品种必须密切关注，并且提前布局基层市场。
结合按病种付费，超额医院付费
据太原市卫计委的通知，太原市暂确定265个病种为二级及以下医疗机构收治病种，各二级及以下医疗机构结合功能定位和服务能力、诊疗特色，根据太原市确定的分级诊疗病种，确定本机构有救治能力的病种。分级诊疗病种之外的疾病按目前诊疗方式接诊，鼓励患者到基层首诊，合理利用医疗资源。
属于分级诊疗病种范围内的参保患者，经转诊程序到三级医疗机构诊治的，按原医保政策享受待遇；未经转诊程序越级到三级医疗机构住院诊治的，在三级医疗机构正常报销比例基础上下浮20个百分点进行报销。
太原市还从分级诊疗病种中遴选了136病种推行按病种付费，确定了最高限额费用。按病种付费不设起付标准。按病种付费的分级诊疗病种在二级医疗机构的报销比例为：城乡居民医保为65%，在职职工医保为75%，退休人员医保为80%；按病种付费的分级诊疗病种在一级医疗机构的最高限额费用为二级最高限额费用的92%，报销比例提高5%。患者按照实际发生费用的个人自付比例付费，最高不超过病种限额费用的相应比例金额，病种实际发生费用超过限额的部分由医疗机构承担。
剩余129种分级诊疗病种实行按项目付费，在二级及以下医疗机构报销比例仍按医保原有政策执行。
医保立威，甘肃处罚最严厉
公开资料显示，除了太原市外，目前按病种进行分级诊疗有甘肃、安徽和重庆等省、市。
其中，甘肃是实行最早也是进展最快速的省份。2014年，甘肃省在新农合推行分级诊疗政策，确定100个县级医疗机构首诊的病种和50个在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)首诊的病种，并同时确定了这些病种的参考医保支付限额。
2016年，只能在县级医院治疗的病种又增加了150个。今年5月，甘肃省卫计委下发《关于进一步完善分级诊疗制度建设的补充意见》，将按病种分级诊疗推广到整合后的城乡居民医保，分别确定省级、市级、县级和乡级医院就诊的病种及其医保补偿支付参考标准。
2015年12月，重庆市宣布首批选择急性肠胃炎、高血压、糖尿病、肩周炎等50个病种试点分级诊疗。
2016年1月，安徽省卫计委下发通知，正式启动高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等6个病种分级诊疗指南，2017年，按病种分级诊疗试点增加到17个病种。
在处罚措施上，甘肃省的处罚措施也最为严厉。在最新的文件中，甘肃省未明确对患者越级的处罚，但对医院制定严厉处罚措施：对违规推诿或转诊的基层医疗机构及违规接诊的上级医院，按要求扣减相应金额的医保基金，并降低医保总额预付比例。
同时要求，各地要制定上级医疗机构将病情允许转出的病人转至下级医疗机构继续治疗的管理措施，并严格考核各医疗机构的落实情况，确保2017年起，二、三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上，此指标与医保总额预付挂钩。
哪些病种将下沉到基层？
分析人士指出，在按病种分级诊疗下，医药市场的分化真的要开始了。和基层首诊病种相关药品的市场下沉已经成为必然。不过，目前来看，实行按病种分级诊疗的主要是西部省份，这些地方由于医保额度紧张的缘故，分级诊疗推进的决心和力度会更大，市场下沉的速度也会更快，行业必须对此做好准备。
哪些病种被限制在基层首诊呢？梳理重庆、甘肃和太原市的医药目录，健识君发现主要是一些常见病和慢性病，多有重合之处。例如，重庆分级诊疗病种和甘肃省乡级首诊病种都是50个病种，有49个相同，只有一个病种不同。甘肃基层首诊的病种又和太原市基层首诊的病种有若干重合之处。
此外，分析人士还表示，即使是发达地区，例如北京等，随着医改推进，基层市场也在快速崛起。北京市卫计委主任雷海潮介绍，医改百天之后，基层医疗卫生机构和一级医院诊疗量上升了10%。在医改和分级诊疗全面推进的情况下，基层市场的崛起已经可以预期。
目前太原市和甘肃省涉及的病种较多，我们将太原市基层首诊的265个病种梳理如下。同时，由于甘肃省基层首诊的300个病种和太原市有若干重合之处，限于篇幅，仅列出甘肃明确可在大医院首诊的200个病种。
附：太原市265个二级及以下医疗机构收治病种名单
附：甘肃省可在大医院首诊的200个病种名单
1、省市级医疗机构分级诊疗病种限额及补偿支付标准(中西医同病同价)
2、市级医疗机构分级诊疗病种及补偿支付参考标准(中西医同病同价)
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