“互联网 +”提升医保管理服务水平 ——访中山大学申曙光教授
来源：中国劳动保障报 日期：2017-07-28
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□本报记者 胡克凡
互联网突破了信息技术瓶颈，促进了医保数据库和管理系统的统一规范
记者： 当前， “互联网+” 与医保管理服务深入融合， 比如目前正在推进的跨省异地就医直接结算， 就是利用互联网提升管理服务水平的一个很好例证。请您详细解释一下， 大数据与互联网如何助力异地就医直接结算？
申曙光： 医保大数据的开放与共享提供了异地就医即时结算的技术可行性。信息技术的发展有助于各地医保体系的对接。构建异地就医信息平台， 建立信息系统的统一标准， 实现信息数据的交换，即实现同一层级不同地区和不同部门之间的横向对接与不同层级的地区和部门之间的异地就医结算系统对接， 克服信息 “碎片化”， 最终实现跨省统筹。在国家层面实现医保服务的统筹，使每一位参保人能通过联网的异地就医系统实现医疗费用即时结算， 在全国范围内都享受到医保服务。
人社部的政策规划也体现了相应的内容。 根据人社部2014年发布的 《关于加快推进社会保障卡应用的意见》，到2017年底， 实现社会保障卡可跨地区、跨业务直接办理个人的各项人力资源和社会保障事务。2016年，人社部提出异地就医结算工作 “三步走” 计划。2016年底前，我国实现大部分省级异地就医结算系统与国家异地就医结算系统对接，开始上线试运行。
因此， 大数据与互联网的发展对于异地就医联网直接结算的作用， 主要体现在其突破了信息技术瓶颈， 推进了全国各地医疗保险数据库和管理系统的统一规范。而医保信息网络的联通与医保信息的开放、数据的共享， 强化了异地就医联网直接结算服务的信息化建设，最终推动实现异地就医联网直接结算。
严把安全关， 为深度利用大数据消除后顾之忧
记者： 大数据的应用会带来哪些风险？该如何规避？
申曙光： 由于大数据自身具有复杂性和不确定性等特征， 且我国目前对于大数据的应用尚未有明确的制度规范，大数据也还没有设定统一的标准， 所以大数据在具体的应用中存在风险。
其潜在风险主要体现在两方面： 第一，为开拓市场、 方便交流， 信息社会储存了海量信息资源， 其中包括大量价值低的数据，导致出现信息爆炸、 信息泛滥、信息污染现象， 加重了人们处理信息的难度，增加了信息处理费用。 对此，在开发应用大数据的过程中， 需要严把大数据的质量关， 优化开发大数据应用的方式。
第二，大数据涉及到信息安全问题，每一个社会人都成为数据网络中被 “监视”的个体，由此容易引发信息安全问题，成为社会风险的源头。对此，政府部门要全面考虑如何运用大数据，在设计大数据标准体系中配套发展对应的数据安全体系，为大数据的深度利用消除后顾之忧。
大数据在多个层面助力提高医保治理水平
记者： 党的十八届三中全会提出的全面深化改革总目标， 是 “完善和发展中国特色社会主义制度， 推进国家治理体系和治理能力现代化”。 在这一总目标下，有学者提出医保治理的概念， 您如何看这一概念？
申曙光： 我认为医保治理是相对于医保管理而言的， 主要体现为医保工作由不同利益主体参与， 为社会公众提供医保服务， 体现了集成、 互动、 多主体、开放和服务的特征。
记者： 大数据可以从哪些方面助力提升医保治理的水平？
申曙光： 大数据对医保治理的作用可以体现在理论层面与实际应用层面。
在理论层面， 大数据的应用可以最大限度地优化医保治理模式。 具体而言，可以体现为多个方面， 包括： 丰富医保治理的参与主体， 跨越 “数字围墙”， 使市场力量和社会公众获得了参与的可能性；增强医保公平性， 由于大数据的发展拓宽了信息获取的广度和深度，有效减少了信息的不对等， 有助于实现以技术促公平； 提升医保统筹层次，以大数据为代表的信息技术革新促进了信息的互联互通， 有效解决了 “信息孤岛”的难题， 最大程度地实现政府部门内部的资源共享和平台开放， 提升医保工作的统筹层次； 转变对医保服务需求的满足方式， 公众可以进一步掌握医保服务获取的途径， 主动谋求和获取医保服务以提升生活质量与水平。
在实际应用层面， 大数据应用体现在多个方面，包括： 推进异地就医， 提高医保统筹水平。 大数据的发展应用有助于各地医保体系的对接， 构建异地就医信息平台， 克服医保信息 “碎片化” 问题， 实现第三方结算， 规范交易。 得益于大数据的发展与应用，政府着力建立第三方医疗基金管理结算平台， 实现第三方专业化和规范化管理， 对医疗服务供给双方之间的交易行为起到监督和约束作用， 有效监管不正常的医疗费用交易行为， 控制医保费用过快增长。 完善智能医疗平台，优化医疗资源分布。
大数据推动了智能化医疗系统平台和互联网医疗平台的构建， 使患者能从线上获取医疗资源， 实现医疗资源合理分配和有效下沉， 增强可及性。 精准把握医疗需求， 提升医疗服务质量。 大数据的应用使个体成为名副其实的 “数据人”， 医生通过对数据的分析可以推进个性化医疗和精准医疗， 实现临床医疗诊断借鉴与参考、 疾病监测与流行病追踪的应用，进而提升医疗服务质量。本版图表漫画 赵乃育 绘