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新形势公立医院精细化管理需要内部控制加力
我对医院内部控制的研究可以说由来已久，1998年参与中国卫生经济学会第三批《医疗机构财务会计内部控制制度研究》，获得二等成果奖，2005年有幸作为专家组成员，参与原卫生部《医疗机构财务会计内部控制制度（试行）》制定，并参与《医疗机构财务会计内部控制制度（试行）讲座》一书的编审工作，一晃十年过去了。由于做医院绩效管理咨询和软件实施的关系，对各级各类医院的经济财务运营状况有了更深的理解和感悟。特别是新的形势，无论从政策层面，还是医院内部管理层面，对医院的内部控制提出了新要求，倒逼公立医院精细化内部控制升级。
内部控制政策驱动
卫规财发[2006]227号《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》文件发布，虽然涵盖了医院全部经济业务流程，但仍然界定在了医院财务会计范畴，随着外部形势发生变化，对医院的舞弊和腐败、运营风险关注度不够等。
财会[2012]21号《行政事业单位内部控制规范（试行）》发布，界定为经济活动的内部控制。大大拓展了内部控制范畴，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。确定了单位内部控制的目标主要包括：合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。具体工作包括梳理单位各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择风险应对策略，在此基础上根据国家有关规定建立健全单位各项内部管理制度并督促相关工作人员认真执行。
财政部财会〔2015〕24号《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》确定总体目标：以单位全面执行《单位内控规范》为抓手，以规范单位经济和业务活动有序运行为主线，以内部控制量化评价为导向，以信息系统为支撑，突出规范重点领域、关键岗位的经济和业务活动运行流程、制约措施，逐步将控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行，到2020年，基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系，更好发挥内部控制在提升内部治理水平、规范内部权力运行、促进依法行政、推进廉政建设中的重要作用。
财会[2016]11号《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》，财政部决定以量化评价为导向，开展单位内部控制基础性评价工作。按照《行政事业单位内部控制基础性评价指标评分表》及其填表说明（附件1和附件2），《行政事业单位内部控制基础性评价报告》（参考格式见附件3）组织开展内部控制基础性评价工作。
财会〔2017〕1号制定印发了《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》规定：内部控制报告编报工作按照“统一部署、分级负责、逐级汇总、单向报送”的方式，由财政部统一部署，各地区、各垂直管理部门分级组织实施并以自下而上的方式逐级汇总，非垂直管理部门向同级财政部门报送，各行政事业单位按照行政管理关系向上级行政主管部门单向报送。
加强公立医院内部控制的必要性
由于经济环境日趋复杂，人们的思想意识多元化，一些医院内部控制薄弱、管理松弛的情况逐渐暴露，出现一些惊人的经济犯罪案例引起了较为广泛的关注。
（1） 医院管理者认识不到位
医院管理者对内部控制认识不到位，认为内部控制只是财务部门一家的事情，错误的认为内部控制是控制限制自己的权利，没有充分认识是一种内部控制制约机制，是管理者管理医院的重要手段。
（2） 内部控制制度不够科学合理
公立医院面对内外部环境的变化，跑冒滴漏、腐败等各种风险丛生，由于内部控制制度不健全，控制措施流域形式，医院普遍缺乏真正独立的、有实际监督效力的内部控制机构和人员。
（3） 内审人员素质不能实现有效的监管
医院内部审计人员主要由原会计人员流转担任，由于内部控制知识水平及业务能力有限，审计多流于形式，缺乏专业有效的监管能力。
（4） 缺乏严格的控制流程
医院管理相对混乱，虽然建立审批流程，但是批准把关不严流于形式，甚至超越控制越俎代庖，责任关系牵扯不清。
（5） 信息化建设滞后
在物流管理、库存管理、成本管理、绩效管理等方面信息化程度比较落后，有的还手工管理，有的虽然有信息系统支持，但是信息系统的兼容性、完整性、可操作性存在很多问题，互联不互通，这些都加大了内部控制制度执行的难度。
新形势公立医院精细化管理需要内部控制加力
政策推动强化医院内部控制，特别是面对新医改新形势倒逼，破处公立医院趋利性，回归公益性，药品零差价及两票制推行，医疗服务价格调整迟缓，医保支付制度改革推进，财政补助不能全部到位，对医院的经济财务带来了较大的压力，倒逼公立医院从粗放型收入规模增长的管理模式，向精细化内涵质量效益型转变，更需要内部控制加力。
（1）完善和健全公立医院的内控环境
内部控制环境，是其他内控制度建设的基础，决定公立医院的风气，影响全院职工的控制意识，因而，完善和健全公立医院的内控环境，首先是依据国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》，建立现代医院管理制度，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。其次是提高医院领导者对内部控制的认识，领导是否以身作则，严格遵守内部控制制度的规定，是否采用了相应的管理政策与措施以保证制度的切实执行与认真评价等是非常关键的。最后是建立合理的组织框架结构，明确的职责划分，使各个部门、岗位和员工都各负其责、相互制约。
①管理思想和经营作风。要想使医院财务会计内部控制制度充分发挥作用，医院领导者对内部控制的态度是影响控制有效性的关键因素。只有医院管理者高度重视内部控制，从思想深处认识它的作用，在实际行为中贯彻执行，才有助于医院财务会计内部控制制度发挥最大的效力。其次，医院领导者在经营作风上提倡一定的道德标准行为也会有助于控制效果的增加。
②组织结构。合理的组织结构有利于明确权限范围，使各种经济活动受托责任清晰明了，更利于控制作用的发挥。科学设置医院内部组织机构，明确合理的职责分工制度，用以保证各部门及各岗位之间相互协调、相互制约。
③管理者的职能及对这些职能的制约。医院管理者对内部控制有相应的职责权限，但管理者对内控制度的权限要纳入内控制度，要相互制约。
④确定和分配责任的方法。要使工作目标得以实现，各种控制政策和程序得到贯彻执行，医院管理部门必须使整个组织了解授权和责任划分的方法。每项经济业务都必须经过授权、主办、批准、执行、记录五个步骤，任何一项经济业务的发生要经过授权和批准才能办理，每一项经济业务的办理必须按照其所批准的权限办理，一般不能由一人办理业务的全过程。
⑤管理者监控和检查工作时所用的控制方法。要使内控制度得以有效的运行。对内控制度进行有效的监控和检查是必要的，要明确制定监控和检查时所用的控制方法。
⑥人事政策及措施。通过给恰当的工作人员分配恰当的工作，并按照所指定的任务组织培训，这样更有利于提高控制的有效性。
⑦外部影响。影响本单位业务的各种外部关系，即可以有利于内部控制的加强，也可能会导致内部控制功能的削弱，要认真分析研究。
（2）风险评估与防范
每个医院都面临来自外部和内部的不同风险，通过对风险评估，防范风险，控制风险，达到风险与控制的平衡，把风险控制在医院可以接受的水平。要实现公立医院内部控制的目标，必须建立风险评估系统，以识别医院外部因素和内部因素对经营管理构成风险的程度。评估风险发生的可能性，必须对影响公立医院内部目标实现的各种风险进行连续的评估，以便及时地防范和化解这些风险。。
①目标。医院的目标由总目标和与之相配合的分目标。
②风险。是影响目标实现的事件发生的的可能性。辨识和分析风险的过程是一种持续及反复的过程，也是有效内部控制的关键组成要素，医院管理者必须充分关注内部各部门的风险，采取必要的内部控制措施。
③风险的评估和管理。对风险进行确认，按照风险的重要程度采取解决办法。
（3）控制活动
控制活动指的是医院为了保证经济活动的经济性、效率性、效果性，确保管理指令能够得以有效实施而制定并实行的各种管理程序和办法，主要包括责任制度和各项专业管理制度两部分，是医院的“硬控制”，它贯穿于整个医院内部的各个阶层和所有职能部门，包括岗位分离、授权和审批、有效性、完整性、记录的准确性、安全性及可调整性。内部控制制度的制定不仅是文字化的制度设计，包括医院预算、收入、支出及成本费用、货币资金、药品及库存物资、固定资产、工程项目、对外投资、债权债务、财务电子信息、监督检查等方面的内部控制内容。更重要是工作中要执行，控制活动按照一定的控制方式，将控制政策和程序运用到各业务环节之中，并主要着立于管理中的计划与决策控制、激励与约束控制，从而使医院的内部控制具体化、可理解和可操作。
（4）信息与沟通
控制活动需要获取信息，同时需要进行必要的沟通，一个稳定的信息系统包括信息的确认、取得、处理过程及信息报告的过程，控制活动需要人与人之间持续的沟通交流信息。
（5）监督检查
监督检查是确保内部控制执行的重要手段，通过外部的监督检查，需要建立再监督机制，加以有效的监控、评估和及时反馈。充分发挥内部审计机构和人员的作用，配备熟悉业务的内部审计人员，重点对内部控制制度和单位内部各个组织机构执行情况进行稽查、复核、评价，并向医院管理者汇报对有关情况的判断和提供有关建议。确保内部控制的贯彻实施。
国家财政部门、审计部门、卫生主管部门、社会审计部门，对医院财务会计内控制度检查、监督，比内部审计更具独立性和客观性，是保证医院内部控制制度有效运行的一项必要的措施。外部审计、检查在研究和评价单位内部控制过程中，对于所发现的内部控制缺陷及整改建议，以管理建议书的形式交医院管理者，供医院在改进内部管理和内部控制程序时参考，以利于医院内控制度建设。
总之，新医改形势的呼唤，公立医院从“不差钱”到“差钱”时代的到来，医院管理逐步走向精细化，堵塞跑冒滴漏，防范经济财务风险，提高经济效益成为摆在医院面前不可逾越的“坎“，内部控制必然助力成为医院重要的精细化管控工具和方法，将会受到更多院长的青睐。