医保分级诊疗流程

点击上方蓝字关注我哦

　　完善双向转诊。参保患者初次就医应到首诊医院，首诊医院根据治疗能力和分级诊疗病种为患者提供相应医疗服务。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院(或城市二级)和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级医院，急危重症可以越级转诊至三级医院。

（一）分级诊疗医院的划分
　　根据分级诊疗的需求定点医院划分为首诊医院和转诊医院。首诊医院为医保系统中的一级医院和二级医院（即执行三类和二类医疗服务价格收费标准的医院）；转诊医院为医保系统中的三级医院（即执行一类医疗服务价格收费标准的医院）。

（二）分级转诊的就医流程
　　1．首诊医院（一级医院和二级医院）
　　一级医院只有向同级医院和二级医院转诊资格；二级医院可向下、向上和同级转。三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。
　　上转：上转的分级诊疗病种应和该医院收治能力范围相符。
　　同级转（平转）：超出首诊医院治疗能力，属分级诊疗病种的患者，首诊医院原则上要推荐其到有治疗能力的其它首诊医院就医。
　　2．转诊医院（三级医院）
　　三级医院可向下、向上、向同级、自转。
　　下转：三级医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。
　　上转：对于在省内救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备案等相关手续后出省治疗。（按原有制度）
　　同级转（平转）：属分级诊疗病种，患者在第一个转诊医院住院治疗没治愈，需转统筹区内另一个转诊医院治疗时，需在前一个转诊医院办理转诊手续后，方可在第二个转诊医院按正常转诊住院处理。
　　自转：① 对于急危重症患者或异地发病患者等，按照就近、就急原则，可以直接到二级以上医院就诊。急危重症按照国家《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发[2013]32号）文件要求认定，转诊医院收治这些患者时，需经临床科室主任和医保科共同确定，确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。②同一疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，需经临床科室和医保科共同确定，确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。

（三）转诊手续
　　参保患者在首诊医院门诊和住院时，达到转诊条件的均可办理转诊手续。参保患者的转诊手续由临床科室和医保科共同确认生效，转诊手续纸质和电子版两种应同时办理，患者在转诊医院凭医保卡或身份证号可查找到转诊单。转诊单自发出七日内有效，患者在转诊医院出院前均可使用。
　　十县区中的三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。
　　儿童就诊暂不执行分级诊疗制度(无需转诊)，儿童的界定暂根据城乡居民医保收费中的未成年人进行确定（0-18岁）。

（四）分级诊疗的医保支付政策
　　1．加强分级诊疗病种管理，以出院第一诊断为准，不得串换第一诊断与第二诊断位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者，必须纳入分级诊疗病种管理。
　　2．265个分级诊疗病种在一二三级医院均实行按项目付费(原定的136种按病种付费暂停实施）。
　　3．参保患者在转诊医院(三级医院）住院治疗，属分级诊疗病种的，没有办理转诊、也不符合急危重伤病标准等特殊情况，在正常报销比例基础上降低20%执行。
　　4．上转累计起付线，下转、同级转不重复计算起付线。
　　5．分级疗诊265个病种以外的病种，参保患者可以自由选择医保定点医疗机构就诊，到三级医院按正常比例报销。