【药物经济学】药价谈判成功后，还要闯哪些关？

　　近日，第二轮国家人力资源和社会保障部与部分药物生产厂家的价格谈判落下帷幕。在一系列药价磋商后，有36种药品成功纳入国家医保，平均降价超过四成。与去年的首轮谈判仅有埃克替尼和吉非替尼等三种药物降价相比，本次谈判的进展和成果不可谓不大。这一轮谈判被社会各界寄予厚望，许多媒体乐观地声称药价谈判能够起到扭转药价虚高的现状，进一步减轻患者的经济负担。

　　那么，这项令医生和患者都欢欣鼓舞的惠民良政，到底是不是解决老百姓“看病贵”问题的“良药”呢？从目前情况看来，进入国家级医保目录仅仅是完成了万里长征的第一步，接下来，这些谈判成功的药品还会面临各地医药市场的准入问题。现在我们不妨大胆预测一下，从国家层面的药品价格谈判成功，到地方市场上的闯关落地，再到一般患者获取相对廉价的救命药，其中的障碍还有多少？还存在哪些需要考量的问题？欧美发达国家又有哪些行之有效的对策？本文将从医保、医院和药企等三个角度分析药品谈判的影响。

　　本轮药品价格谈判的药物主要来自于恶性肿瘤治疗和罕见病治疗领域，这一现象与高价值药品的分布是一致的。本次药价谈判前夕，有关部门的发言人称药品选择充分考虑了群众需求，有意识地选取了“疗效确切，群众对医疗费用呼声较高”的药品作为谈判的目标。分析来看，这些群众应该是教育和经济水平较高，来自沿海和城镇的中产阶级城市居民。但其诉求并不一定是中国卫生系统面临的最紧迫问题，目前的创新药品选择对广大非城市居民可谓是不公正的。

　　在很长时间内，我国依旧有极大数量的因病致贫、因病返贫人口亟需救治，他们当中疾病负担很大一部分是慢性病，例如心脑血管意外和糖尿病后遗症是重要的劳动人口致残和过早死亡的因素。考虑到心血管疾病和糖尿病的防治成本相对恶性肿瘤较低，那么，医保用于支付创新抗肿瘤药物的资金事实上可能挤占成本效益更高的医疗项目的经费。

　　我国人均GDP将突破9000美元，只相当于西方发达国家的15%左右，加上社会各阶层可支配收入水平差别较大，即使药物价格下降到西方国家价格的15%，进入医保目录以后药品的月自负金额降到2000元以下，依然会有很大一部分民众无法承担药品费用的自负部分而不能享受药价谈判的福利。

　　除此以外，大量来自内陆的年轻人在广东等沿海地区的医保社保缴费无法转移至户籍属地，这些医疗支出较低的年轻人群却承担着补贴城市年老居民的责任。因为医保资金跨省流动的障碍，如果他们因为年老伤病等原因返回老家时会面临较大的医疗保障问题，他们所在户籍的家庭成员也不能获得医保的有效覆盖。　　

　　本轮和上一轮的药价谈判基本上都是国家层面的谈判，各个地方涉入有限。“一刀切”的定价方法尽管在行政上相对容易取得成效，但是忽略了各地医保覆盖水平不一致的现实情况。中国作为幅员辽阔的国家，各地经济水平不一致，社保缴费的情况和支出存在较大的地区性差异。一些发达地区，比如山东青岛，在几年前就开始筹备进行创新性药物医保部分覆盖的有益尝试，但是在某些经济基础薄弱、社保医保缴费水平较低的地区，“一刀切”的价格可能会使这些地区不堪重负。由于谈判的细节和流程并不为外界所知，并不清楚针对医保可持续性的预算影响研究是否考虑到不同地区医保可承受性的差异。

　　如果任由高价值药物不考虑地区差异地进入医保目录，则很可能出现以下情况：迫于政治压力一些不具备实施条件的地方医保将某些谈判成功的药物放入医保乙类目录，在缺乏当地政府财政补助的情况下，医保基金为了自己的安全运行，避免随之而来的巨额支出造成的“穿底”风险，必定会采取各种手段。无论是降低覆盖居民的医疗服务利用率，还是对其他医疗福利进行削减，抑或是拖欠医疗机构应付款项，都会产生相当恶劣的社会影响。　　

　　西方国家的通行做法是把药价谈判放到州一级或者地方的更低层级。美国联邦医疗的做法是用法律的形式保证州政府医疗资金管理机构与制药厂商谈判获得药品的最低价格。为了保证制药公司的利益，美国法律又建立起一座“防火墙”，禁止联邦政府与药厂进行价格谈判。是否允许联邦政府与制药厂商进行谈判获得较低价格药物是美国医疗改革的一个热点问题。由于长期过低价格的前景会影响制药行业开展创新研究，药品价格谈判需要考虑该政策对长周期创新的抑制效应，并尽可能保证长期社会效益与私营企业盈利的平衡，防止出现目前的抗生素领域无药可用的境地。

　　高价值药物进入医保，医院将承担更大压力。大部分公立医院目前尚缺乏在完全市场化环境中运营的能力，个体医院谈判能力受限，并无法确定药品实际价格，也缺乏议价能力。只能在更高层面，比如省级、国家级制定指导价格的基础上，进一步谈判获得返点和返利。去年三明医改中出台并实施了鼓励医疗机构开展药品耗材议价的相关文件，进一步从药品的销售流通环节挤出水分，补贴医院运营。“二次议价”尽管在国外比较常见，但是其过程复杂，与医院财务处理规定存在一定冲突，而且分散的协商模式容易滋生商业腐败现象，所以目前在国内许多地方，“二次议价”依然是政策的灰色地带甚至是禁区。

　　医保支付困难的一些症状在高价药品支出增加的情况下会进一步恶化。越来越多的大型公立医院被要求提前支付运营成本，医保报销不仅不能足额覆盖应报销的部分，甚至存在数月到一年左右不等的拖欠期，直接导致医院院长无法获得亟需的流动资金。如果医院不能获得足额医保补助，又因为“零差价”政策无法对药品加价，医院从自身角度考虑，必定会限制高价值药品的处方；或者倾向于不购入并储存高价值药品，让患者自行在院外病房购买所需要药物，因为无法避免部分医务人员因医患间的信息不对称出于私欲开具大处方，所以这个做法容易滋生医疗领域商业腐败行为，严重加剧医患关系的恶化，也让药价谈判的效果大打折扣。额外增加的链条也会滋生不正当竞争，医院会倾向于向上游的医疗器械和药品供应商拖欠应付款项，这种沿着供应链上游蔓延的拖欠应付款项的行为会导致医疗系统生态环境的进一步恶化。

　　340B计划是美国卫生和公众服务部下属的健康资源与服务管理局所管理的一项药物定价计划。美国政府为了保障贫困和边缘人群提供服务的社会安全网医院的正常运营，要求制药企业为这些医院返利帮助覆盖药品价格，降价幅度可达售价的30%~50%。

　　这个计划目前受到了越来越多的诟病，原因是大量医院通过并购兼并等方式拥有340B资格的医疗机构，然后获得明显低于市场价格的药物。2010年，340B项目的受益者扩展到肿瘤医院，当年参与340B项目的医疗机构相比2005年增加了4倍，许多医院以并购社区肿瘤输液中心的方式获取340B项目资格，造成了生产商家利润下滑。药厂逐利的本性会下调所涉及药品的产量，由此间接导致药品短缺。

　　拥有一线旗舰级药品专利的企业有很大概率并不一定愿意参加谈判。具有市场优势甚至垄断地位的优势药品本身并没有参与谈判的动力，因为即使没有医保支付这个市场准入途径，其制造企业同样可以产生巨额的经济效益。一个典型例子便是某些生物药品，其在中国市场的定价甚至超过它在欧美国家的定价，由于这个药品疗效不能被其他产品替代，因此仅仅自费病人市场即产生了巨额的销售收入。此时药品的价格已经与其具有的疗效基本脱节，药品价格取决于自费患者的购买能力。

　　那些专利即将到期的企业和其产品疗效不及旗舰级产品的药品，往往也是愿意以价换量的厂家。具有较大动力积极参加药品谈判的企业，迫切需要建立产品品牌忠诚度的产品，以便在仿制药杀入以后依旧能够维持或者扩大市场份额。如果仅仅是自费病人市场的驱动，它们无法与一线产品直接竞争，只有获得进入医保的途径以后，才能通过医保市场的潜在消费者群体扩大这些产品的市场优势。

　　但市场准入的过程也是相似产品竞争的过程。因为后来者进入的连带效应，一些未参加谈判的企业也可能被迫让利。从这个角度看，这种激励药品生产厂家良性竞争的“鲶鱼效应”是药价谈判对除药企外医疗市场的一大利好。

　　如同药物谈判一样，药品价格对医政、医院和企业的互动影响也是一门系统科学，不仅要关注国家药品价格谈判带来的降价效应，更应该关注随之而来的附带效应。卫生领域的决策者需要准确理解中国这一发展中国家的现实和具体医疗需求，切忌脱离财政支持水平追求不切实际的医疗福利保障。医院的管理者应该认清高价值药品带来的财务风险，积极减员增效，摸准医院的市场化定位。至于药品生产企业，可能被迫接受非一线药品利润下滑的现实，一些疗效不好或者竞争激烈的药品很可能面临价格全线失守的窘境。

（本文作者系药物经济学研究者，供职于美国伊利诺伊大学芝加哥分校）

■编辑 慕欣

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