根据天风证券研报，截至2017年7月中旬，浙江、安徽、湖南、福建、广西、天津、河北、内蒙古、黑龙江、四川、北京等11省市已率先完成新一轮的省级药品集中招标采购。江西、宁夏、甘肃等在内的11省市处于即将完成或者部分完成的状态，贵州、江苏等7省市则尚在推进之中。
从目前各省方案看，招采模式正向着分散化、联合化趋势发展。省级集中招采平台更相当于一个准入平台，各地以市为单位或医联体形式在省级平台上议价采购成为招采新方向。另一方面，医保逐渐嵌入到药品招采中，更多城市提出将探索GPO采购，也有越来越多的省市加入跨区域联盟采购中。
随着新模式的不断涌现以及采购主体越趋多样化，药品价格下行压力将继续加大。
沪深广，谁将成为推广范本？
自上海、深圳相继执行GPO采购模式之后，今年上半年，广州、佛山两地，以及湖北省均提出将探索GPO模式。
其中，广州将执行GPO的消息引起广泛关注。根据7月13日广州市发布的《广州地区公立医院综合改革实施方案》，增加市人社局制定广州地区药品（医用耗材）采购、配送政策和组织协调公立医疗机构药品（医用耗材）集中采购的职能，增加市医疗保险服务管理局具体组织及经办管理广州地区药品（医用耗材）集中采购的职能。依托广州公共资源交易中心建立GPO平台，按照带量集中采购要求，推动广州地区公立医院药品（医用耗材）统一组团、集中招标采购，实施统一配送。
对于广州、佛山GPO模式的构想，广东省药品交易中心官网显示，广东省卫计委副主任、省医改办主任黄飞一行在前往省药交中心调研时提出，探索“省市共建GPO模式”，将以广州、佛山为试点探索在广东省平台开设“GPO专区”或“城市分中心”，创新交易形式。并利用“互联网+”实现跨省交易，建立南中国的第三方药品电子交易平台，走向全国走向世界。
目前来看，广州与上海、深圳两地的GPO模式均有所不同。上海GPO由上海医健卫生事务服务中心负责，与上海阳光医药采购并存。主要以供应链分摊的方式进行降价，降幅大概在20%左右。深圳GPO则由“全药网”负责采购，并直言要将药品总费用下降至30%以上。不过，今年国家发改委就深圳GPO提出了调查意见。对此，全药网表示已经完成相应整改工作，深圳GPO模式的走向尚待观察。
而广州GPO的具体模式还要看后续出台的细则。上述三种GPO模式，哪种将成为全国推广的范本值得业界关注。
渐成主流，呈现全国推广态势
医保嵌入招采的做法从福建三明开始受到关注。2013年，三明在全国成立首个医疗保障基金管理中心，率先实现“三保合一”，医管中心新增了药品限价采购结算、医疗服务价格调整、城乡居民及城镇职工定点医保机构的审核与结算及定点医疗机构医疗行为的监管与稽核管理工作。
三明模式受到国家层面的鼓励，并呈现向全国推广的态势。2016年，福建开始在全省推广三明模式，正式成立省医疗保障管理委员会，承担医保基金监督管理、医疗服务价格谈判、药品耗材联合采购与结算、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等职责。2017年3月，福建省在医保办主导下启动了新一轮的药品联合限价阳光采购。
医保嵌入招采也在其它地区蔓延。目前浙江、天津、安徽、重庆、甘肃等省市都表示已将医保与药品招采有机结合。而陕西省，广东省佛山、东莞、珠海、中山，湖南省湘西，辽宁省锦州将参照三明模式，成立市医保基金管理中心。
其中，按照佛山方案，新成立的市医保基金管理中心将整合并承担医疗保险管理、医保基金支付和管理、医保支付标准谈判调整、药品和医用耗材联合采购配送与结算管理、定点医药机构协议管理和结算等职责。医保中心还将落实药品和医用耗材统一目录、统一配送、统一采购、统一预算、统一结算和统一让利一体化的“六统一”改革。
在业界看来，医保深度嵌入招采正成为一种主流方式，该方式不仅能通过价格杠杆有效降低价格，还能充分调动医疗机构的积极性并规避大处方的形成。
省级平台作用淡化，市级采购价再降
药品招采中省级平台的作用正在逐渐淡化，省级平台更相当于一个准入平台，各地还将以市为单位在省级平台上议价采购。
7月18日，广东省在发布的《进一步改革完善药品生产流通使用政策实施方案》中明确推行公立医疗机构药品分地区分类采购。广州、深圳可以市为单位实行集团采购（GPO）；其他市可以市为单位在省第三方药品电子交易平台自行采购。
河北省在全面启动新一轮药品采购中，允许试点城市唐山、邯郸、张家口、邢台、沧州、衡水以市为单位在省级药品采购平台上自行采购。
全国来看，以市为单位参与采购已经在各地陆续兴起。甘肃表示将以市为单位通过带量采购进一步降低药品价格。湖北则明确省级采购平台将实行“采购准入”制度。而在此前，浙江、江苏就已在省级招标入围后开展市级价格谈判，形成“省级入围，市级确标”的模式。
按照国务院办公厅出台的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，虽然确定了以省为单位的药品集中采购方向，不过也表示在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。
据了解，医改试点城市数量已经达到200个，占全国 348个地级城市的57.5%。此外，一些非试点城市也陆续表态鼓励以市级为单位参与采购议价。以市为单位的采购力量日益壮大。
目前来看，市级采购价格将会在省级平台限价基础上大约再降低5%～10%。按照一些地区的做法，医改试点城市中标价格低于省级中标价时，省级中标价按试点城市中标价格调整。例如辽宁、甘肃规定，试点城市成交价格低于省级中标价格5%以上的，省级中标价按试点城市成交价就低调平。
提高医疗机构议价参与度
自2013年国家首次明确提出鼓励医联体形式以来，全国各省市不断探索并试点医联体模式。截至2016年底，全国已有205个地级以上城市开展相关工作，占地级以上城市总数的60%以上。
目前，国家已经明确将全面推进医联体建设。今年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，2017年要全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。
医联体采购正在全国铺开，广东、辽宁、山东、内蒙古、甘肃、湖北等地均在最新出台的医改或药品采购方案中提出探索医联体采购。
医联体模式中，牵头医院将成为核心，决定着医联体内的用药品种，是药企营销的关键。此外，医联体内部将可实现大小医院用药相对统一。2015年，北京在推动医联体建设中提出，在区域医联体范围内逐步统一核心医院与社区的药品目录和品规。而基层用药也正逐步放开。今年广东宣布不再限制基层使用基药的比例，浙江也在去年将基层使用非基药的比例由30%提高至50%。
值得关注的是，医联体采购进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度，医疗机构作为采购和使用主体的议价能力将不容忽视。而鼓励医联体带量采购，也就是在集中采购基础上的进一步议价。
采购体量大，可大幅增加谈判筹码
截至目前，全国已涌现多个药品耗材跨区域联合采购联盟，四省一市联盟、三明联盟、西部地区医用耗材采购合作联盟、京津冀耗材采购联盟相继建立，各联盟也在不断吸收新成员加入，覆盖范围越来越广。西部联盟从最初的陕西、四川、内蒙古、宁夏4个省区，后又增加了甘肃、青海、新疆、湖南、黑龙江、辽宁6个省区。三明联盟成员则已经包括了19个地级市和31个县。
除了吸纳新成员，各联盟也在推进相关采购细则。2017年1月，京津冀医用耗材联合采购平台印发《联合采购工作方案》。第一批选定心内血管支架类、心脏节律管理类、防粘连类、止血类、人工关节类和吻合器类六大类医用耗材，分别采用竞价、议价等不同的集中采购方式，分批分类开展集中采购工作。最终形成京津冀三地统一的产品成交价格，采购结果在三地二级以上公立医院内共同执行。
2017年5月底，“沪苏浙皖闽”四省一市综合医改联席会议明确了四省一市在医改推进工作中的分工。其中，将推广浙江省宁波市医用耗材带量采购的经验，选择1～2类用量大、价格高的医用耗材，实行四省一市联合采购。在药品采购上，由福建省牵头选择若干种用量大、价格高的原研、独家品种，实行四省一市联合采购和价格谈判。江苏省则主要完成四省一市共享医疗服务价格，药品耗材采购价格信息，定期进行信息汇总和交换的工作。
据业界预计，跨区域联合采购增加了采购体量，大幅增加谈判筹码，增强了对企业产品价格的谈判能力，或将带来进一步的降价。而在未来也将会有更多的地区抱团加入联盟采购中。
■编辑 余如瑾
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