【指南】人社部权威解读医保支付方式的“守门人”角色

　　医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。1998年城镇职工基本医疗保险制度建立不久，原劳动保障部就会同有关部门印发了文件，对医保结算办法作了规定。新医改开始后，人力资源社会保障部等部门相继印发文件，要求各地积极探索并不断完善医保支付方式。支付方式改革的推进，既提高了医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。

　　但是，由于我国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。随着医改不断向整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。对此，党中央、国务院高度重视，要求要立足医保第三方优势，发挥好支付方式改革“牛鼻子”的作用，让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。

　　正是在这种背景下，按照国务院部署，人社部会同有关部门进行深入调研，广泛听取意见，认真总结前期经验，研究提出了相关政策意见。近期国务院办公厅正式印发了《指导意见》，这是今后一段时期深化基本医疗保险支付方式改革的纲领性文件。

指导思想

　　进一步深化医保支付方式改革的指导思想是，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。

　　健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

深化医保支付方式改革的四个原则

　　这是基本医保制度定位决定的。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

　　发挥医保第三方优势，建立医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

　　各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

　　统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

医保支付方式改革的主要目标

　　2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

　　到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

医保支付方式改革的主要内容

　　针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。

　　对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；

　　对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；

　　对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；

　　探索符合中医药服务特点的支付方式。

　　原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。

　　建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。

　　推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。

　　对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。

　　完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

　　有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，支持医疗机构运行。

　  开展门诊统筹按人头付费时，主要依托基层医疗卫生机构，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

　  制定总额控制指标时，要向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜，促进基层医疗机构和儿童医疗机构发展。

　  结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线；探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊；将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。

　　支付方式改革伴随着基本医疗保险制度在不断推进。

　　在地方落实过程中，由于公立医疗机构总体处于技术和市场的双重垄断地位，确实出现过少数医疗机构抵制或变相抵制付费方式改革，不愿意向参保人员提供服务或者推诿病人、转嫁费用的情况。

　　但是随着各地医保部门不断完善政策，加强与医疗机构的沟通协商，绝大多数医疗机构对总额控制下的支付方式改革已经逐步接受和认可。

　　在总结既往经验的基础上，《指导意见》针对支付方式改革后可能出现的问题，提出一系列完善措施：

　　一是要进一步提高总额控制、支付标准等支付方式指标制定的科学性、合理性。要加强医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商，形成共识。

　　二是完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运营。

　　三是加强医保医疗服务监管。全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算全口径全流程审核。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。我们相信，通过落实这一系列措施，能够实现费用控制和质量保障的平衡。

　　按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。

　　基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。

　　公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

　　各地要充分考虑医保基金、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。

　　对医保目录内的药品和医疗服务项目，科学合理确定医保支付标准。

　　建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支撑能力相适应的宏观调控机制，切实控制费用过快增长。

　　提高诊疗行为透明度。

　　推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。

　　建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。

　　完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制。

　　规范和推动医务人员多点执业。

　　指导各级人力资源社会保障会同卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门统筹推进医保支付方式改革，明确改革的时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。

　　各地要结合本地实际于9月30日前拿出具体的改革实施方案，并加大督查力度，确保地方工作落实。

　　针对各种支付方式中要求最高、技术最复杂的按疾病诊断相关分组付费，人力资源社会保障部、国家卫生计生委将会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，加强技术指导。

　　加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。

　　对深化基本医疗保险支付方式改革的作用和意义、有关政策要点等内容进行宣传，为推进医保支付方式改革营造良好舆论氛围和有利社会环境。