近日，广东省发改委正在对《药房托管行为反垄断执法指南》征求意见，明确规定了公立医院、医药企业在药房托管中可能面临的垄断行为，这无疑将成为公立医院改革阶段药房托管面临的挑战。
而在2月份国务院发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》中，明确提出医药分开的策略是“具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”。这条规定为药房托管的合法性提供了依据。
那么，药房托管到底属于垄断，还是属于医药分开呢？这是一个比较复杂的问题，也意味着药房托管推行的过程不会很容易。本文将对这一问题进行分析。
药房托管垄断市场潜在危险
公立医院和医药企业间签订的收益分成协议有构成纵向垄断行为的嫌疑，而医药企业间签订的分割销售市场的协议则有构成横向垄断行为的嫌疑
药房托管有政府干预下的药房托管，也有公立医院和医药企业之间自发的药房托管。前者的典型是2014年11月，湖北省卫计委联合工商局、物价局、食药监局等部门联合下发的《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）》文件，被医药企业质疑是政府支持下的行政垄断，遭到湖北省当地89家医药企业联名反对。因此，后来药房托管主要是公立医院和医药企业间的自发行为，一般签订有协议，明确公立医院和医药企业的收益分成，将医院门诊药房委托医药企业经营，所有权不变，人员、设施和设备医药企业代管。
根据垄断经济学的研究，真正的垄断行为就是行政垄断，因为行政干预下，潜在的竞争对手已经永远退出市场，现存的经营者已经没有了竞争威胁。这意味着政府不宜干预药房托管。《反垄断法》第8条也规定“行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力，排除、限制竞争”。
那么，是不是公立医院和医药企业间的自发药房托管就不构成垄断行为呢？根据《反垄断法》第3条垄断行为的定义，药房托管几乎满足了所有定义要件：①公立医院一般是将门诊药房委托一家医药企业经营，并签订有协议，这就构成了“经营者达成垄断协议”，也构成了“具有或者可能具有排除、限制竞争效果的经营者集中”。②公立医院在医药市场处于绝对垄断地位，拥有“想将医院门诊药房给谁就能给谁”的力量，这就构成了“经营者滥用市场支配地位”。
进一步深入到药房托管的过程，公立医院和医药企业间签订的收益分成协议有构成纵向垄断行为的嫌疑，而医药企业间签订的分割销售市场的协议则有构成横向垄断行为的嫌疑。药房托管可以找到的合法依据是《反垄断法》第15条中的以“实行专业化分工”为目的的经营者集中不构成纵向垄断、横向垄断。
从逻辑上来说，药房托管有利于医院药师将工作从销售药品转型为临床药学专业化服务，有利于医院内部的专业化分工。但是，药房托管也影响了医药市场的议价力量，托管药房的医药企业议价力量明显增强，公立医院医药市场形成了以公立医院为核心的议价权力中心，这将对医药产业分工产生不利影响，不利于新药研发，更利于寻租行为。
再有，药房托管（包括医药供应链延伸、医药供应链外包、取消门诊药房）也尝试了制度设计中的纵向一体化以及信息一体化，这有利于降低现行政策背景下的交易费用。比如广州市妇女儿童医疗中心珠江新城园区取消了门诊药房，由大众医药妇儿中心店行使该功能，并且该药店只针对该医院患者服务，药店与医院信息互联，患者在医院缴费，享受医疗保险待遇。这种模式其实就是“门前店”，但是因为实现了信息互联，也为后面进一步实现其他社会药店与公立医院的信息互联、互通、共享打下了基础，是一种有益的尝试。
药房托管是医药分开的过渡措施
即使在药占比政策下，医院门诊药房的药品收入绝对数也非常可观。只有在药房托管政策下，使公立医院有调整收入结构的时间，将来其才有可能主动放弃医院门诊药房
虽然药房托管有垄断嫌疑，但是由于公立医院改革中药品零加成政策产生的药品收入损失缺口太大，而公立医院的收入结构还没有调整到弥补药品收入损失的程度，医院门诊药房的药品收入对于公立医院仍然具有重要意义。因此，公立医院改革后，已经被证明问题重重的药房托管仍然成为了公立医院首选的应对策略。
然而，由于药房托管本质上是将药品加成收入通过利益分成协议合法化，并没有彻底斩断公立医院、医生、医药企业之间的利益链条，有可能反而强化了这条利益链条。另外，医药分开最终的标志应该是医院药师专门从事临床药学服务，而不进行药品销售。而药房托管有利强化销售药品，这意味着将“药房托管”作为“医药分开”的一种形式有点牵强。
那么，这是不是就意味着可以放弃药房托管，直接将医院门诊药房从公立医院剥离呢？这一问题关系到医药分开是采用渐进式改革，还是激进式改革。纵观全世界没有一个国家采用激进式改革成功进行了医药分开，要么像美国、加拿大等国是制度自然演进出现医药分开，要么像日本那样进行社会治理改革使医药分开出现。这样不可避免地会出现“医药分开”的过渡阶段，而在这个阶段，日本产生了“门前店”，这些药店和医院进行关联交易，弱化了处方处流和医药分开政策，但也为下一步真正启动医药分开政策奠定了基础。
从中国现阶段来说，药房托管就是“医药分开”的过渡阶段，只有经过这个阶段，才有可能实现医院门诊药房的剥离。因为即使在药占比政策下，医院药品收入占比降到了30%，医院门诊药房的药品收入绝对数对于公立医院仍然非常可观，短期之内公立医院不太可能放弃这块利益。只有在药房托管政策下，使公立医院有调整收入结构的时间，将来它们才有可能主动放弃医院门诊药房。但也有一种危险，药房托管会促成新的利益集团产生，将来改革这个利益集团会更难。
结语>>>
未来，药房托管应该怎么办？这需要权衡医药产业、医药分开两种政策。药房托管有垄断嫌疑，对于医药产业结构调整有负面作用，但是对于医院药师的临床药学服务专业化有正面作用，有利于为时机成熟时剥离医院药房奠定基础。当然，也要注意监测药房托管产生的垄断行为对于医药市场的影响，防止新的利益集团的产生。像广东省那样对药房托管行为提出的约束机制，有利于加强竞争和医药创新，形成良性的医药产业结构。
（本文作者系山东大学医药卫生管理学院副教授）
■编辑 慕欣
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