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7月份，中心依据相关数据以及地图定位和决策系统的异常显示，将数据增长较快医疗保险定点医疗机构列入重点监管进行稽核，主要稽核内容为是否存在虚假住院、挂床住院、降低入院标准、无首次病程录、串换药品、虚记费用、医嘱和费用清单不相符等行为。
一、七月份定点医疗机构医保住院情况
（一）三级医院同比情况
三级医院汇总表显示：出院人次、费用总金额增长幅度较大，均此次费用与上年度同期基本持平。淮矿职防院，市矿工总医院，皖北煤电总医院三家矿区医疗机构人次增幅巨大，共计增加1567人次，占总增长的83%。
（二）二级医院同比情况
二级医院汇总表显示：出院人次、费用总金额增长幅度较大，均此次费用与上年度同期基本持平。全市发生费用的二级医院共14家，人次增长404人，其中百善矿等7家矿区医院增长301人，占到74.5%。
（三）一级医院同比情况
时 间
出院人次
均次费用
费用总金额（万元）
2017年7月
2133
3004.55
640.87
2016年7月
1307
2871.03
375.24
增 幅
63.20%
4.65%
70.79%
一级医院汇总表显示：出院人次、费用总金额增长幅度较大，均此次费用与上年度同期基本持平。15家矿区医院同比共增加513人次，占总增加的62%。
非矿区医院人次增长前十名合计增长328人次，占总增加的40%。
综上所述，矿务局医保移交对基金的影响非常显著，从环比数据分析7月份全市医保患者共出院8459人次，环比6月份多出院2500人次，增长50%，出院费用5064.78万元环比6月份多出1500万元，增长42%，均是由于两大医保合并到市里主要的原因。但部分原医保定点医疗机构的人次、均次费用双增长也十分明显。有的是合理增长，但也不排除存在违规情况。例如表中的濉溪路上某医院，利用降低收取门槛费，降低入院标准等手段，短期内使住院患者猛增。严重的扰乱了医疗卫生市场，经举报查实对其收治的违规医保患者，做出了拒付住院统筹金4万多元的处理，并要求该医院限期进行整改。
二、现场稽核情况
本月现场稽核定点医疗机构67家次、2784人次，回访85人次，发现16家次、47人次存在违规问题，中止医疗服务机构1家；远程视频监控348家次，发现1家社区卫生服务站存在违规问题。
（一）挂床住院：朔里矿医院2人、朱庄矿中心医院1人、工程处医院2人、第四人民医院3人、相山口子平安医院3人、淮矿职防院1人、杨庄矿医院1人、前岭矿医院2人、福乐定公司医院1人。
（二）医嘱与费用清单、治疗单、化验单不相符：朱庄矿中心医院1人、石台矿医院1人、祁南分院1人、淮矿职防院1人、阳光心理医院2人。
（三）串换药品：福乐定公司医院3人。
（四）虚记费用：云龙医院1人。
（五）无首次病程录：淮矿职防院2人、阳光中西医结合医院1人。
（六）不合理收费、虚假宣传诱导住院：相山口子平安医院18人。
（七）就诊登记表未单独装订管理：工程处医院。
（八）伪造医疗文书虚假住院、无就诊记录、就诊记录不详细与实际发生医疗费用不符、刷医保卡销售生活用品：福乐定公司医院。
（九）一人持多张城居门诊医保卡就医：朔西社区卫生服务站。
三、6月份医疗费用智能审核情况
2017年6月审核系统应用违规规则11个，通过上述规则逐单逐明细进行审核，发现违规单据3842张，违规明细24953条，扣除违规金额531840.05元。
（一）按规则统计
序号
违反规则
规则扣款金额（元）
1
非常规诊疗项目
251465.83
2
超限定价格
107787.88
3
重复收费
86400.5
4
重复用药
22202.39
5
超限定价格，非常规诊疗项目
21364
6
违反限定适应症(条件)用药
15151.55
7
超限定频次
11754.95
8
中药饮片超量
9105.42
9
限定医院类型级别
2018.63
10
限儿童
1937.9
11
超限定价格，重复收费
1728
12
超限定价格，超限定频次
432
13
限定性别审核
272
14
非常规诊疗项目，限定性别审核
150
15
超限定价格，限儿童
45
16
超限定频次，重复收费
24
合计（元）
531840.05
非常规诊疗项目是五月份刚上的新规则，部分医疗机构所做检查与疾病无相关性，不排除部分存在编码匹配问题。超限定价格，仍然存在打包及项目匹配问题。重复收费，部分收取特护或一级护理后，仍然在收取口腔护理，压疮护理管路等专项护理。
注：按机构违规金额前三统计
1、医疗机构扣款排名（前10）
序号
医疗机构编号
医疗机构名称
规则扣款金额（元）
1
060003
市矿工总院
164084.33
2
060001
市人民医院
134570.59
3
060002
市中医院
42091.92
4
060070
朝阳医院
27864.83
5
060074
濉溪县医院
18070.12
6
060013
淮矿职防院
13258.92
7
060057
相山口子平安医院
10511
8
060228
濉溪县中医院
10094.96
9
060262
朱庄矿中心医院
9520.12
10
060022
淮矿精神病院
8004.16
2、违规项目/药品占比统计
3、项目违规排名（前10）
静脉置管护理违反重复收费规则，综合医疗服务明确规定在收取特级护理，一级护理的情况下，不得再收取口腔护理，压疮护理管路等专项护理。
4、药品违规排名（前10）
参麦注射液（限用）使用金额最高其适应症急重症使用，羟乙基淀粉（限用）医保文件明确规定休克病人使用。
（二）数据环比
1、违规数据环比统计
6月份违规单据数量同比增长137张，同比增幅3.70%。违规明细同比增长7499条，同比增幅42.96%。扣除金额同比增长211776.6元，同比增幅66.17%。原因：因为新上规则，非常规诊疗项目。部分医疗机构所做检查与疾病无相关性，不排除部分存在编码匹配问题。
2、违规规则数据环比统计
（三）审核中发现的问题
1、上传数据不规范
医疗机构在上传数据过程中，存在着数据打包上传、项目或药品匹配错误问题。
2、单据申诉不规范
医疗机构在申诉过程中，不能提供合理的依据对具体违规行为作出合理说明。如：违反重复收费规则的项目，申诉理由为：按物价标准，未多收。由于反馈存在不规范的问题，复审人员无法对申诉的单据的违规行为做出准确判断，一定程度上加大了复审难度。
三、6、7月份城镇居民门诊统筹违规情况
经地图定位监控、现场稽核及上传数据分析，涉嫌违规26105人次，涉及金额1022287.88元，其中超出居民统筹规定病种范围，涉及9588人次，涉及金额375364.37元，未上传出入院诊断，涉及16517人次，涉及金额646923.51元。将按照相关规定予以拒付。
四、下一步措施
（一）进一步规范矿区医院医保医疗行为。一是通过现场检查对违规情况提出整改意见，评估整改效果。二是对医院医保负责人进行现场培训，提高医保政策的知晓率。三是通过开发医保决策系统，掌握矿区医院的住院人次、均次费用增减情况，及时调整稽核方向。
（二）重点监控数据异常社区卫生服务站城居刷卡情况。8月份是2016—2017年度城镇居民刷卡的最后一个月，由于受政策所限以及从往年来看，本月城居刷卡将会达到今年的最大量。中心将数据异常医药机构做为重点监控对象。采取数据分析加视频监控和现场稽核相结合的手段，保证居民门诊基金的安全运行。
（三）完善审核内容，细化审核规则。根据审核中发现的部分医疗机构打包和上传数据的不规范，医工生中心下一步将增加新的审核规则，完善审核内容。尽量减少违规和复审人员的工作量，减少医保资金的不合理支出。
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