没有“利益关系血缘”的医联体很难持续

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　　国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称意见），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。各地进入了积极医联体或医共体的探索之中，有的地方全面开花，有的地方积极试点。

一、医联体与医共体区别

　　医联体是指区域医疗联合体，相对紧密型，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村卫生室组成的一个医疗联合体。建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，实现了人民满意、政府满意、职工满意的预期目标。

　　医共体是医院之间的联合体，相对松散型，是通过打造一批集医疗、教学、科研、预防、康复、急救为一体的医疗信息网络服务平台，数据共享资源，医共体医院获得长期发展的业务支撑平台，在该平台框架内，医生可以获得继续教育和培训，可以针对自己执业中遇到的问题、针对某一具体的疑难病例，与医共体内的专家、教授进行“多点对多点”的会诊与讨论。

二、为何说没有”利益血缘关系”很难持续

　　在推动“医联体”的进程中，各级各家公立医疗机构各怀“心思”，因为由于产权隶属关系，医院之间具有“竞合”关系。作为各自独立的医院经济实体，哪个院长希望，专家教授到基层看病去，把自己医院的病源和财源拱手让给同行的兄弟，从市场规律的角度，专家教授到基层不是效率最优，患者不但关注专家的品牌知名度，更加关注医院的综合实力品牌效应问题。

　　没有利益血缘关系的医疗体，很难可持续。虽然《意见》指出：鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。但是，“利益共同体”的前提是人和财管理权是核心问题，要解决这个难题，不可能一朝一夕，行政隶属关系和财政投入渠道不变，通过政府“拉郎配”行政干预，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，最终还需要解决“利益分配”问题，“医疗体”的走向必然是，建立“产权关系”为纽带的医疗集团，或者松散的利益分成的医共体。

　　推进医联体，由于各家医疗机构属于“竞合关系”，特别是目前的医疗市场环境，由于各家医院都是单独的经济体，竞争大于合作，大医院同质化发展，是市场发展的规律，由于基层医疗机构受制因素导致，用药的限制、诊疗范围的限制、设备条件的限制、医保报销的控制，关键是留住人才成问题，收支两条线管理问题，导致基层医疗服务能力不足，这也是医改强基层目标为什么不能落地的核心难题。大医院的虹吸能力，要客观的看待这个问题，这是市场作用发挥的机制，虽然出现了“看病难、看病贵”难题，但更应该感谢大医院为民众医疗健康做出了较大的贡献，没有他们的虹吸和规模发展，民众的医疗也许会出现大的问题。

　　医共体不存在产权关系，也不存在同业竞争问题，而是以业务链为基础，三级医院在这方面可以发挥学术、专科、专家资源优势，对基层支援的同时，还可以获得医院的病人转诊渠道的优势，提高医院竞争力。

三、打造 “利益共同体”才能持续

　　医联体代表公众利益，鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。建立医联体，引导资源下沉，医保部门通过转诊控制，按照疾病谱，向基层倾斜，提高基层报销比例；限制大医院扩张等举措；政府购买医疗服务等。

　　三级医院面临的挑战大于机遇，随着医保报销控制，医疗收费价格提升，医院虹吸效益会锐减。挑战面前如何办，要搭上政策东风，积极响应，快速布局，从皇帝女儿不愁嫁，要主动下基层联姻，因为你不下基层，你的患者从何转诊，医院如何消化庞大的成本。没有血缘的医联体，主要靠经济驱动，政策也给了宽松，可以统筹薪酬绩效，说白了可以公开合法的给基层医院转诊利润分成，也可以通过医生下基层，提高医生获得绩效补偿，打破工资总额管控。所以说三级医院目前关键的是快速布局，开疆拓土，绩效分成调整支持。

　　二级医院最大的机遇是转诊控制，我不给你开转诊介绍信，因为二级医院清楚，三级医院下基层，由于同质化科室冲突，害怕虹吸效应，不是紧密的协作关系，是竞争与合作关系，竞争在先，合作在后，所以二级医院与三级医院有了对话博弈能力，倒逼三级医院上门条件优惠，通过科室合作转诊，获得利润分成。也可以背靠大树好乘凉，获得医院品牌提升。

　　一级医院利好消息，您是网底，随着相继取消收支两条线，放宽用药限制，提高医保比例，放宽绩效工资等利好政策消息，从营销的角度来说，你们掌握了大量患者的基层数据，转诊从你这里开始，以后你就是不看病，专门开转诊单收益也不会成问题，但是你的医疗服务能力会真的成问题。

　　社会办医如应对医联体，医联体的推行，医疗体更多的承担公益性的责任，通过政府鼓励与支持，会形成强大的结盟垄断的“托拉斯”阵容，假如“医联体”通过转诊控制，就可以把民营医院逼死，对于未纳入体系的社会办医来说，压力重重。所以建议，社会力量办医，要顺应政策支持导向，被医联体排除在外，医联体会形成强大的虹吸效应，社会力量办医小散乱，可以说不堪一击，低水平的在基本医疗中竞争，靠不正当的优惠吸引患者就医必然败北。关键需要发展战略定位要准确，不要过分依赖基本医疗保险，全科发展会成本大增，需要专科差异化错位竞争，拓展多层次多样化服务的才是光明之路，抓住这些商机，公立医院不原意干，政府为难，还可以为政府分担，这才是社会资本投资的未来，做精做细，才能做大做强，通过专业技术服务能力，融入医联体。