重庆市公立医院综合改革全面推开

8月7日，重庆市人民政府办公厅发布了《关于印发重庆市全面推开公立医院综合改革实施方案的通知》，明确今年9月，全市所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），破除以药补医机制，建立科学合理的补偿机制，实现公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加。

到2017年底，全市公立医院医疗费用增长幅度总体降到10%以下，药占比（不含中药饮片）降到30%以下，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

国企医院和在渝部队医院适用本方案。

按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，推进医疗服务项目价格调整。降低大型医用设备检查项目价格，合理提高诊疗、护理、手术、床位、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，逐步理顺医疗服务比价关系。推进特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目实施市场调节价。建立医疗服务价格动态调整机制，首批调整诊察费、床位费等439项医疗服务项目价格。

【1】提高部分医疗服务项目价格。按照《全国医疗服务项目价格规范（2012年版)》，合并现行挂号费、诊查费为诊察费项目，不同等级医院、不同职称级别医生执行不同的价格标准，适当拉开副主任医师以上门诊诊察费价格差距；提高床位费价格；提高一般治疗操作类、护理类、临床手术治疗类、中医治疗类医疗服务项目价格。

【2】降低部分医疗服务项目价格。降低大型医用设备检查项目价格，包括降低X线计算机体层扫描类、磁共振检查类、核医学诊断类项目价格。

公立医院医疗服务项目价格调整后，《重庆市医疗服务价格（2004年版）》中相应的医疗服务项目价格同时停止执行。具体医疗服务项目价格调整方案由市物价局会同有关部门另行制定。

价格调整后的医疗服务项目按规定纳入医疗保险支付范围，调整完善部分医疗服务项目医保报销方式。落实不同等级公立医院的医保差异化支付政策。医保支付政策与价格调整同步实施。

【1】定额报销诊察费。门诊诊察费（含急诊诊察费、中医辨证论治费）和住院诊察费均纳入医保报销范围，城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险实行统一的定额报销额度。

【2】定额报销床位费。一、二、三级公立医院床位费价格调增部分由医保定额报销。同时做好与原政策衔接，将床位费由原按比例报销统一调整为按定额报销。

【3】统一医保属性。医疗服务项目价格调整后，由于项目内涵发生变化，新项目中同时包含原医保甲类项目和乙类项目，其医保属性统一确定为甲类项目。

【4】提高精神病单病种按床日定额付费标准。一、二、三级公立医院精神病医保按床日定额付费标准调增额度，不低于住院诊察费和普通床位费医保定额付费调增部分之和。

【5】深化医保支付方式改革。健全医保支付机制和利益调控机制，充分发挥对规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、提高医疗资源利用效率等方面的激励约束作用。全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合型支付方式，鼓励推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式，逐步减少按项目付费。2017年，实行单病种付费的病种不少于100个。

具体医疗保险报销政策由市人力社保局会同有关部门另行制定。

落实政府对公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和公共服务等方面的投入责任。建立公立医院综合改革财政分类补助机制。

【1】建立财政分类补助机制。对市、区县两级政府（含部门和事业单位）举办的公立医院，经价格调整后补偿率仍不足90%的，按照经费保障关系，由市、区县两级财政分别给予补助，确保补偿率达到90%，补助资金纳入财政预算。补助金额由原药品加成额度和最终补助比例共同确定，药品加成额以2016年卫生财务决算年报为基数，补助比例及额度根据价格调整后的补偿差额确定。纳入改革的国企医院可参照政府举办公立医院给予补助，经费来源通过安排国有资本经营收益、主管部门或主办单位相关资金等予以解决。在渝部队医院按照事权划分原则，原则上由原渠道补偿。

【2】保障医保基金可持续。按照每年政府确定的标准，安排预算资金落实对城乡居民合作医疗保险的参保补助。足额保障行政事业单位参加城镇职工医疗保险所需经费。当医保基金出现入不敷出时，按照动用滚存结余存款、财政给予适当投入的顺序，弥补缺口。

财政补助具体办法由市财政局会同有关单位另行制定。

深化药品生产、流通、使用全流程改革，确保药品质量与安全。减少流通环节，规范流通秩序。理顺药品价格，降低部分药品虚高价格，为调整医疗服务项目价格腾出空间，同时加强短缺药品、低价药品供应保障。

【1】推进公立医院药品集中带量采购。建立医保药品集中谈判采购机制，对部分临床用量大且采购金额高的药品，实施集中带量采购，落实医保药品支付标准，发挥批量采购优势，进一步降低药品采购价格。探索和规范高值医用耗材集中采购。落实公立医院在药品耗材采购中的主体地位，鼓励区城间、市级医院间实行联合采购。完善药品耗材交易规则和交易平台功能，实现对多种交易采购方式的支撑。

【2】落实药品采购“两票制”改革。认真落实市卫生计生委等7部门印发的《重庆市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》（渝卫药政发〔2016]92号），在全市所有公立医疗机构全面实施药品采购“两票制”。积极推进药械信息全程追溯体系及医药智能物流公共信息服务平台建设，全面启用“两票制”电子监管系统，实现药品购销票据电子化管理。加强部门联合监管，严厉打击商业贿赂、伪造和虚开发票等违法违规行为。

【3】加强药品供应管理。完善药品生产、配送企业和医疗机构的考核评价体系，加大对违反交易规则和合同约定等行为的监管和处置力度，保证药品及时生产、配送，货款及时结算。建立完善短缺药品监测评估和清单管理制度，完善分级分类应对机制，采取定点生产、药品储备、应急生产、协商调剂等措施，确保短缺药品供应。

加强公立医院精细化管理，主动降低医疗成本。加强价格和医疗行为等监管，确保公立医院正确执行改革政策，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

【1】强化成本核算与控制。公立医院全面实行预算管理和财务信息公开，市办医院全面推行第三方审计，三级公立医院推行总会计师制度，强化成本核算与控制，提高公立医院内部管理水平，进一步降低医院运行成本。

【2】规范医疗服务行为。加强公立医院价格行为监管，督促公立医院严格执行医疗服务项目价格政策和医保政策。实施药品处方审核和处方点评，加强合理用药管理，重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品的使用。加强医疗行为监管，防止过度检查、分解检查、分解治疗、延长住院天数等不规范医疗行为，控制高值医用耗材不合理使用。对过度医疗和医疗不足等问题一经查实，责令限期改正，并按有关规定处理。

【3】控制医疗费用不合理增长。加强对大型设备购置的可行性论证。明确公立医院医疗费用、药占比等控费指标，实行动态监测并严格考核，考核结果与医保支付、财政补助、公立医院绩效及院长薪酬等挂钩。建立健全公立医院信息公开制度，以区县为单位公开行政区域内各公立医院的医疗服务项目价格、医疗服务效率、次均医疗费用等信息，对医疗机构费用指标进行排序，定期公示。

【4】改善医疗服务。全面落实改善医疗服务行动计划，强化医务人员的服务意识，开展预约诊疗、优质护理等服务，优化诊疗服务流程，压缩患者取号、就诊、检查的间隔时间，缩短院内等候和大型设备检查预约等候时间，改善患者就医感受。

完善分级诊疗政策体系，健全医疗机构分工协作机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

【1】发挥价格和医保引导作用。适当拉开不同等级医院和不同技术职称医务人员服务价格差距，引导常见病、慢性病患者选择一、二级医院就诊。完善不同等级医疗机构的医保差异化支付政策，对不按规定转诊的患者实行降低医保报销比例等措施。加强用药衔接，允许基层医疗机构配备一定数量的非基本药物，积极推行“延伸处方”和“长处方”。

【2】加强医疗联合体建设。三级公立医院要主动参与医疗联合体建设，组建城市医疗集团和跨区域专科联盟。区县公立医院要发挥龙头作用，鼓励建立区县域内纵向医共体，探索医共体内的医保总额打包付费。鼓励向边远和欠发达地区提供远程医疗服务，提高优质医疗资源的可及性。完善双向转诊程序，制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，重点畅通向下转诊渠道，逐步实现不同等级、不同类别医疗机构之间有序转诊。

【3】优化家庭医生签约服务。以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容，以慢性病和重点人群为签约对象，围绕全生命周期的健康需求，优化服务流程，丰富服务内容，完善签约服务收付费机制。健全上门服务、错时服务、预约服务等多种形式，为群众提供优质签约服务。

充分考虑改革对特殊疾病患者的影响，关注、关心困难群众，采取多种措施，保障群众基本就医需求。

【1】保障基本医疗需求。保障二级以上公立医院普通门诊号源，二级公立医院不低于50%、三级公立医院不低于30%。逐步增加公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源。严格控制特需医疗服务规模，提供特需服务的比例不得超过全部医疗服务的10%。对单纯开药及定期检查不需提供新的治疗方案的慢病患者，设立便民门诊。对门诊注射、输液、换药、理疗、针灸、推拿、血透、放射治疗等患者，1个疗程只收取1次诊察费。

【2】资助困难群众参保。严格落实困难群众参加城乡居民合作医疗保险资助政策。民政部门对低保对象、特困人员、城乡孤儿参加一档城乡居民合作医疗保险给予全额资助，对其他医疗救助对象按当年一档参保标准的70%给予资助。对自愿参加二档城乡居民合作医疗保险或城镇职工医疗保险的医疗救助对象，统一按当年城乡居民合作医疗保险一档参保标准全额给予资助。对建档立卡贫困人口参加城乡居民合作医疗保险的，个人缴费部分由区县政府按贫困程度给予适当补贴。

【3】实施健康扶贫。将农村建档立卡贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围。对因病致贫家庭重病患者按照医疗救助政策，实施普通疾病救助和特大疾病救助。设立区县扶贫济困医疗基金，对城乡医疗救助对象和农村建档立卡贫困人口发生医保目录外的自负费用予以救助。

【4】切实发挥商业健康险的补充作用。扶贫部门为农村建档立卡贫困人口购买大病商业补充医疗保险，民政部门为民政救助对象购买“惠民济困”大病商业保险，重点报销医保目录外的自负费用，减轻困难群众医疗负担。

按照国家要求，巩固完善县级公立医院综合改革，加快推进城市公立医院综合改革，到2020年，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

【1】完善管理制度和治理体系。实行政事分开、管办分开，明确政府对公立医院的举办和监管职能，落实公立医院内部人事管理、机构设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等方面的自主权。制定公立医院章程，健全医院决策机制和民主管理、医疗质量安全管理、人力资源管理、财务资产管理、绩效考核、人才培养培训管理、科研管理、后勤管理、信息管理等内部管理制度和文化建设。加强公立医院党的建设，充分发挥公立医院党委的核心作用。健全院长选拔任用机制，推行院长职业化、专业化。

【2】建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。在部分区县试点基础上，加快推进公立医院薪酬制度改革。按照国家有关规定合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例，并建立动态调整机制。公立医院在核定的绩效工资总量内根据考核结果自主分配。医务人员薪酬不得与医院的药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

【3】完善考核评价机制。健全以公益性为导向、与公立医院功能定位相适应的绩效评价体系。加大政府对公立医院的考核力度，将落实医改任务情况列入公立医院考核指标，强化公立医院主体责任和院长第一责任人责任，考核结果与政府投入、医保支付、人员职业发展等挂钩。医务人员考核应突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标，考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定创收指标。

来源：健康巴渝12320